门诊病历模版
门诊病历模版 肝炎
1.肝功能检查：ALT 103U/L、AST 92U/L、ALB 38g/L、TBil 25umol/L
2.乙肝病毒检测：HBsAg 阳性、HBeAg 阳性、HBcAg 阳性
诊断：
慢性乙型肝炎
处理：
1.对患者进行了详细的病情分析和介绍，强调慢性乙型肝炎需要长期跟踪观察和治疗。
2.根据患者的肝功能检查结果，给予了相应的治疗方案，并且叮嘱患者在家庭生活和饮食上进行相应的调整。
门诊病历模版 肝炎
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：52岁
主诉：腹部不适，食欲减退
现病史及诊疗经过：
患者自诉约1个月前开始出现腹部不适，伴有食欲减退。在家人的陪同下至本院门诊就诊，经过详细询问病史，发现患者在数月前曾在外就医时被诊断为慢性肝炎。门诊医生为其开具了相应的检查单，并要求患者进行肝功能和乙肝病毒相关的检查。患者顺利完成检查后，返回门诊复诊。
随访计划：
1.要求患者每月Βιβλιοθήκη 门诊复诊一次，定期进行肝功能的检查，以及乙肝病毒的相关指标监测。
2.叮嘱患者避免饮酒，避免过度劳累，合理安排作息时间。
患者在门诊医生的指导下，对慢性乙型肝炎有了更深入的了解，并积极配合治疗。同时，合理调整生活方式和饮食结构，对病情的好转起到了积极的作用。希望患者能够继续保持良好的生活习惯，配合门诊医生的治疗方案，共同抗击慢性乙型肝炎。
门诊针灸病历模板
头（左 右 额 顶 枕 颞 颊 颌）颈（喉 项 ）背（上 下 左 右 中）
肩（左 右 上 前 后 外）肘（左 右 尺 桡 前 后）腕（左 右 尺 桡 掌 背）
胸（左 右 上 下 左 右 ）肩胛（左 右 中 上 下 内 外）腰（左 中 右）盆（左 右 中）
腹（左 右 上 下 中）髋（左 右 前 外 后）臀（左 右 内 外 上 下）
2、针灸针刺部位是皮下浅筋膜层，不会损伤神经及主要血管；
3、针灸治疗时可能稍有刺痛，少有晕针，偶尔出血，有晕针、晕血病史患者请提前告知；
4、病情发展是缓慢过程，祛病非一朝一夕可完成，患者最好按疗程调理，具体情况需依据治疗期间病情改善状况而定，一般病程越久，疗程越多；
5、针灸治疗本双方自愿原则，极少数患者由于自身体质等原因，有可能无效或短时间内复发，患者需理解并自承风险。
检查：
治疗：
医生签字
三诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
四诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
五诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
六诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
盆腔炎门诊病历书写模板范文
盆腔炎门诊病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这小肚子啊，老是疼，就像有个小坏蛋在里面捣乱似的，断断续续的，都好一阵子了。
而且白带也不对劲，量比以前多了不少，颜色还发黄，可把我愁坏了。
”四、现病史。
患者自述大概从[X]周/月前开始，下腹部出现疼痛，疼痛程度时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，重的时候就感觉像有人在肚子里拧毛巾一样。
疼痛没有明显规律，有时候走路走急了会疼得厉害些，休息一下又能稍微缓解。
白带增多是与腹痛几乎同时出现的情况，量明显多于以往正常情况，颜色呈淡黄色，质地比较粘稠，有时候还会有点异味，像那种不太新鲜的鸡蛋味儿。
患者自行在家观察了一段时间，以为是小毛病会自己好，可是这情况一直不见改善，还感觉越来越严重了，所以今天就赶紧来医院看看了。
这期间患者没有发热、寒战的症状，也没有明显的尿频、尿急、尿痛，但是因为肚子疼，整个人都没什么精神，吃饭也没什么胃口，睡觉也睡不踏实。
五、既往史。
1. 患者既往身体健康状况一般。
[X]年前曾患过一次阴道炎，当时在社区医院开了点药，用了一段时间后症状消失。
2. 否认有重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
3. 无手术史，无外伤史。
4. 否认药物过敏史。
六、月经生育史。
1. 月经史：初潮年龄为[X]岁，月经周期规律，大概[X]天来一次，每次持续[X]天。
末次月经是[具体日期]，月经量中等，颜色正常，经期有轻微的腰酸、腹痛，能够忍受，不影响日常生活。
2. 生育史：已婚，育有[X]子/女，均为顺产，目前最小孩子年龄为[X]岁。
患者在生育后采取过[避孕方式，如宫内节育器/避孕套等]避孕措施。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃（正常范围），血压：[X]mmHg/[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
小儿门诊病历范文30份
小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。
自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。
神志清楚，精神稍差。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
心腹未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。
初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。
2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。
3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。
病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。
现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。
伴有食欲不振，精神尚可。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。
神志清楚，精神可。
皮肤弹性尚可，无明显脱水征。
心肺未见异常。
腹部稍胀，肠鸣音活跃。
辅助检查：大便常规：未见异常。
初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。
2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。
3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。
病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。
现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
门诊病历个人史模板
门诊病历个人史模板
1. 基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
2. 主诉，患者当前就诊的主要症状和问题。
3. 现病史，详细描述患者当前就诊的症状、病程、诊断和治疗情况。
4. 既往史，包括个人既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
5. 家族史，患者直系亲属中是否有类似疾病或遗传疾病的家族史。
6. 个人史，包括吸烟史、饮酒史、药物过敏史、过敏源、接触史等。
7. 婚育史，患者的婚姻状况、生育史等。
8. 心理社会史，患者的心理状态、社会支持情况等。
9. 其他，还可以根据具体情况添加其他需要说明的内容。
这些内容可以帮助医生全面了解患者的个人史，有助于诊断和治疗。
当然，具体的门诊病历个人史模板可以根据不同医院或临床科室的要求进行调整和补充。
门诊个人史病历书写模板范文
门诊个人史病历书写模板范文一、一般信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]日期：[就诊日期]二、个人史。
1. 出生地与居住史。
哟，您呐，出生地是哪儿的呀？是在山清水秀的小乡村，还是繁华热闹的大城市呢？[患者回答]哦，原来是[具体出生地]啊。
那您这些年都在哪些地方待过呀？我这了解了解，就像侦探破案似的，得把您的轨迹都弄清楚咯。
[患者详细叙述居住过的地方]行嘞，听您这么一说，您这还去过不少地方呢，像[列举几个患者提到的重要居住地点]，每个地方都有不一样的风土人情吧。
2. 生活习惯。
饮食方面。
咱先说说吃的。
您平时都爱吃啥呀？是无肉不欢呢，还是偏爱素食？[患者回答]哈哈，[针对回答进行回应，例如：原来是个肉食爱好者呀，那肯定对各种肉的做法都很有研究吧]您这每天的饮食规律不？有没有那种早上不吃，晚上猛吃的情况呀？[患者回答]嗯，这饮食规律对健康可重要啦，就像汽车得按时加油一样，咱的身体也得按时补充能量呢。
吸烟饮酒史。
再聊聊抽烟喝酒的事儿。
您抽烟不？[患者回答]抽啊，抽了多少年啦？每天大概抽多少呀？[患者回答具体年数和数量]这烟抽得可不少呢，就像烟囱似的，您也知道抽烟对身体不好，就像在身体里埋了个小炸弹，得慢慢想法子减少点儿。
那喝酒呢？[患者回答]喝呀，[追问喝酒频率和量]哦，喝酒也得适量，不然这身体可受不了，酒这东西，小酌怡情，大酌可就伤身喽。
睡眠情况。
睡觉咋样啊？是不是那种沾枕头就着的人呢？[患者回答]哈哈，[根据回答继续追问，如：那您每天大概能睡几个小时呢？睡眠质量好不好，会不会经常做梦或者半夜醒来？]睡眠就像给手机充电，睡不好这一天都没精神，您要是有睡眠不好的情况，可得找找原因，是压力大呢，还是有啥别的情况。
3. 职业与工作环境。
您是做[职业名称]的呀，这工作肯定很有趣/很辛苦吧。
您在工作的时候，周围环境咋样呢？有没有什么粉尘、噪音或者化学物质之类的？[患者回答]哦，[针对回答进行阐述，例如：如果有粉尘，就说：那长期接触粉尘对呼吸道可不好呢，就像灰尘慢慢把呼吸道的小通道堵住了一样]您在工作中有没有什么特殊的防护措施呀？4. 冶游史（性接触史，根据情况询问，注意保护患者隐私）5. 其他特殊情况。
门诊个人史病历书写模板范文
门诊个人史病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
就诊日期：[具体日期]二、个人史。
（一）出生地及居住史。
1. 出生地。
俺出生在[具体出生地]，那是个[简单描述出生地的特点，比如山清水秀的小村子、热闹的城市街区之类]的地方。
2. 居住情况。
长期居住：打小就在[出生地]长大，一直住到[具体年份]。
后来因为[阐述迁居原因，例如工作、上学]就搬到了现在住的[现居住地名称]。
居住环境：现在住的地儿还挺不错的，[描述居住环境，像小区很安静、周边配套设施齐全等]。
不过就是[提及一些小缺点，如离马路近有点吵之类]。
（二）生活习惯。
1. 饮食。
口味：俺这口味可重了，就喜欢吃那些[说出偏好的口味，比如咸的、辣的]的东西。
像[列举喜欢的食物，如火锅、咸菜]都是俺的最爱，每回吃都感觉特过瘾。
饮食规律：说起这饮食规律啊，真是有点不好意思。
俺常常是[描述不规律的饮食情况，例如早上不吃早饭，晚上暴饮暴食]，知道这样不好，可就是管不住自个儿这嘴。
2. 吸烟。
吸烟史：俺抽烟可有年头了，从[开始抽烟的大概年龄]就开始抽了。
那时候就觉得抽烟挺酷的，慢慢就上瘾了。
吸烟量：现在每天大概得抽[X]根烟呢，多的时候可能更多。
3. 饮酒。
饮酒史：酒嘛，也喝了好些年了。
从[开始喝酒的年龄]开始就偶尔和朋友聚在一起喝点小酒。
饮酒种类和量：俺平时就爱喝[说出喜欢的酒的种类，如白酒、啤酒]。
白酒的话，每次能喝个[X]两左右；啤酒的话，一口气能灌下[X]瓶呢，不过这得是心情好的时候。
（三）职业及工作环境。
1. 职业。
俺是个[职业名称]，干这个工作可有[X]年了。
这工作有时候忙得要死，有时候又闲得发慌。
2. 工作环境。
工作的地儿啊，[描述工作环境的情况，如在办公室比较干净但久坐、在工地灰尘大等]。
就因为这工作环境，俺感觉身体好像也有点受影响，[举例说明，如经常咳嗽可能和灰尘有关之类]。
（四）业余爱好。
俺闲下来的时候就喜欢[说出业余爱好，如钓鱼、打麻将]。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 性别，（必填）。
3. 年龄，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 地址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
二、主诉。
患者主诉，（必填）。
三、现病史。
1. 发病时间，（必填）。
2. 主要症状，（必填）。
3. 发病前后情况，（必填）。
4. 治疗情况，（必填）。
四、既往史。
1. 既往病史，（必填）。
2. 既往治疗情况，（必填）。
五、个人史。
2. 饮酒史，（必填）。
3. 过敏史，（必填）。
六、家族史。
1. 家族遗传病史，（必填）。
2. 家族其他病史，（必填）。
七、体格检查。
1. 一般情况，（必填）。
2. 皮肤粘膜，（必填）。
3. 淋巴结，（必填）。
4. 头颅，（必填）。
5. 眼，（必填）。
6. 耳鼻咽喉，（必填）。
7. 口腔，（必填）。
8. 颈部，（必填）。
9. 胸部，（必填）。
10. 心脏，（必填）。
11. 肺部，（必填）。
12. 腹部，（必填）。
14. 生殖系统，（必填）。
15. 腹股沟，（必填）。
16. 肛门直肠，（必填）。
17. 四肢，（必填）。
八、辅助检查。
1. 实验室检查，（必填）。
2. 影像学检查，（必填）。
3. 特殊检查，（必填）。
九、诊断。
（必填）。
十、治疗方案。
1. 一般治疗，（必填）。
2. 抗感染治疗，（必填）。
3. 对症治疗，（必填）。
4. 注意事项，（必填）。
十一、随访及预后。
1. 随访计划，（必填）。
2. 随访结果，（必填）。
3. 预后评估，（必填）。
以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。
同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。
门诊病历示例
辅查：血RT：WBC 8.3×109/L N：0.73 L；0.27。胸透：心肺无异常
诊断：上呼吸道感染
处理：1、银翘维36片3片T.i.d
2、草珊瑚含片24片2片T.i.d
3、荆防败毒散加减二付，水煎服一日一剂每日二次。
xxx
2004.6.28呼吸内科
经6月25日处理后，头痛，流涕，咽痛减轻，但出现脓涕，咳嗽，咳少量粘液痰。
查体：鼻腔见脓性鼻涕，粘膜充血。咽部充血。
辅查：血RT：WBC 11.4×109/L N：0.83
诊断：上呼吸道感染
处理：阿莫西林胶囊0.5
银翘维C片3﹟
T.i.d×3d
咳平片20mg
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姓名：×××
xx（初诊）呼吸内科
头痛、鼻塞3天，伴咽痛2天。
3日前因洗澡受凉后出现头痛，伴轻度鼻塞流涕，无发热。曾自服“板兰根冲剂一天，每次2
包，每日三次”无明显好转。近2日又感咽痛，无咳嗽，饮食及二便正常。
既往身体健康，无慢性病史。
查体：T：38.5℃，P：92次/min, BP：100/70mmHg，一般情况好，咽部充血，扁桃体不肿大，
门诊病历编写样本
门诊病历编写样本
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 就诊医生：[就诊医生]
主诉
[患者主诉的症状或问题]
现病史
[患者当前的病情描述]
既往史
- 过去的疾病史：[患者过去曾经患过的疾病]
- 手术史：[患者曾经接受过的手术]
- 过敏史：[患者对某些药物或物质过敏的情况]
体格检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸频率：[患者呼吸频率]
- 其他体格检查结果：[其他体格检查的相关结果]
辅助检查
- 实验室检查：[患者进行的实验室检查及结果] - 影像学检查：[患者进行的影像学检查及结果]
诊断
- 主要诊断：[针对患者症状的主要诊断]
- 次要诊断：[针对患者症状的次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗方案]
- 其他治疗：[给予患者的其他治疗措施]
随访计划
- 随访日期：[下一次随访的日期]
- 随访内容：[下一次随访的具体内容]
以上为门诊病历编写样本，仅供参考使用，具体情况请根据患者实际情况进行修改。
预防接种门诊病历模板范文
预防接种门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[宝宝名字]性别：[男/女]出生日期：[具体年月日]家长姓名：[爸爸或者妈妈名字]联系电话：[13xxxxxxxxx]家庭住址：[详细住址]二、接种前问诊。
1. 健康状况。
我（医生）：“宝子今天感觉咋样呀？有没有哪里不舒服呀？”家长：“感觉还不错呢，能吃能睡的，也没生病啥的。
”我（医生）：“那就好。
最近有没有接触过生病的人呀？特别是那些发烧、咳嗽或者拉肚子的。
”家长：“没有呢，我们都很注意的。
”2. 过敏史。
我（医生）：“那咱宝子有没有对啥东西过敏呀？像吃的呀，或者接触的东西之类的。
”家长：“嗯，他（她）对鸡蛋有点过敏，吃了就会起小红点。
”我（医生）：“这个情况很重要哈。
咱今天要打的这个疫苗呢，有些是和鸡蛋有点关系的，不过呢，现在的技术很先进，大部分情况下有鸡蛋过敏也能打，但我还是得多注意着点。
”3. 既往接种反应。
我（医生）：“之前宝子打预防针的时候，有没有啥特别的反应呀？比如打完针就大哭大闹，或者打针的地方红肿得特别厉害之类的。
”家长：“上次打那个啥针来着，打完之后就有点发烧，不过烧得也不高，第二天就好了。
”我（医生）：“嗯嗯，这种轻微的发烧反应有时候是正常的，说明宝子的身体在对疫苗做出反应呢。
不过咱们今天还是要小心观察一下。
”三、接种疫苗信息。
1. 疫苗名称：[疫苗具体名称，例如乙肝疫苗（重组酵母）]2. 接种剂次：[第1剂/第2剂/第3剂等]3. 疫苗生产厂家：[具体厂家名称]4. 疫苗批号：[具体批号]5. 接种日期：[今天的年月日]6. 接种部位：[左臂/右臂等]四、接种过程。
1. 我（医生）：“宝子啊，咱们要打针针喽，就像小蚂蚁轻轻咬一口，一点也不疼的哈。
”（边说边做准备工作，拿出疫苗，准备注射器等）2. 家长抱着宝宝，把宝宝的小胳膊露出来。
我（医生）先在接种部位用酒精棉球轻轻擦了擦，消消毒。
3. 我（医生）：“宝子最勇敢啦，马上就好哦。
低钙门诊病历模板范文
低钙门诊病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
大夫啊，我最近感觉浑身不得劲儿，腿还老是抽筋儿呢，就像有个小调皮鬼在我腿里搞恶作剧似的。
有时候手也麻酥酥的，可难受了，听别人说可能是缺钙，我就来您这儿看看了。
四、现病史。
1. 这症状大概是从[X]个月/周/天前开始的。
刚开始的时候，腿抽筋还不怎么频繁，就偶尔来那么一下子，我也没太在意。
可这几天啊，越来越严重了，一晚上能抽个两三次，抽的时候疼得我直咧嘴。
2. 手麻的情况也是，做事情的时候突然就麻起来了，拿东西都不利索，就像手不是自己的一样。
3. 除了这些，我还感觉自己特别容易累，走几步路就气喘吁吁的，感觉身体被掏空了似的。
以前我可不是这样的，我还能[描述之前比较好的身体状态，比如爬几层楼都不费劲之类的]。
4. 食欲也有点不太好，看到啥都没什么胃口，感觉吃啥都像在嚼蜡一样。
5. 睡眠也不太踏实，晚上老是翻来覆去的，好不容易睡着了，还容易被腿抽筋给弄醒，这一醒就很难再睡着了。
五、既往史。
1. 我以前身体还算可以，没什么大病。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. 不过我有[描述其他慢性疾病或者特殊情况，比如慢性胃炎之类的]，一直在吃[药名]治疗，但是感觉对现在这个情况好像没什么影响。
3. 我没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
六、家族史。
1. 我家里人身体都还不错，没听说有谁和我有类似的情况。
2. 我爸妈都有点高血压，但是他们好像也没有这种腿抽筋、手麻的症状。
七、体格检查。
1. 身高：[X]cm，体重：[X]kg，BMI：[计算出BMI数值]。
看起来有点[消瘦/正常/肥胖]，精神状态不是特别好，有点萎靡不振的。
2. 头部：头颅外观正常，头发看起来有点干枯，没有光泽。
3. 颈部：甲状腺无肿大，颈部淋巴结未触及肿大。
4. 胸部：心肺听诊未见明显异常，呼吸音清晰，心跳节律正常。
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慢性哮喘性支气管炎喘息，胸闷，咳嗽患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。
在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。
自诉时可闻及“喘鸣”声。
近1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。
无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。
患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。
否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。
神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。
心律齐，无杂音。
腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。
CRP: ㎎/L支气管激发试验等：外院/待完善慢性支气管炎急性发作咳嗽，咳痰喘息患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。
每年发作时间均持续超过3个月。
3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出，无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。
无流涕、打喷嚏。
食欲睡眠欠佳，两便无异常。
患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。
否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。
无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无蚊虫叮咬史。
未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）。
否认冶游史。
客观描述神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。
心律齐，无杂音。
腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。
CRP: ㎎/L痰培养：胸片：外院/待完善创伤/损伤NOS要求换药患者天前不慎夹/割/划伤左小指，疼痛、流血，在外院行清创缝合术，现来要求换药。
既往史、个人史、家族史：无其他特殊病史；无药物过敏史。
无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人。
客观描述神清，.一般情况可，双肺呼吸音清，无罗音。
心律齐，无杂音。
腹部软，无异常。
左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口，缝线在位，对合良好，无活动性流血，无异常分泌物。
急性胃肠炎腹痛,腹泻.呕吐现病史患者天前开始无诱因出现腹痛，腹泻，约次，量中，黄色稀水样便。
无里急后重，呕吐为内容物数次，呕吐后腹痛稍缓解。
无发热，无鼻塞，流涕等不适。
未特殊处；理后就诊。
既往史、个人史、家族史：素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。
无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人客观描述体查：神清，一般情况可，无脱水貌，双肺呼吸音清，无罗音。
心律齐，无杂音。
腹部软，上腹部、脐下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛。
无药物过敏史。
无禽类接触史。
无烟酒嗜好。
慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡反复上腹部隐痛3年，加重3月现病史3年来常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。
伴反酸，嗳气，纳差，食后可缓解。
无发热黄疸呕血黑便史。
近3月发作频繁疼痛次数增多，加重，进食后不缓解。
既往体健，无肝病史，3年胃病史客观描述神清，查体合作，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心，肺未见异常。
腹平软,上腹正中轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，莫非征阴性，未触及包块。
无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出，二阴未查。
骨关节炎近月出现双侧膝关节活动后疼痛伴功能障碍、关节肿胀，休息后疼痛缓解，未治疗，今就诊。
既往史:无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。
先兆流产阴道有少量咖啡色分泌物阴道有少量咖啡色分泌物天，在医院检查先兆流产，带药到本中心代注。
客观描述处方：黄体酮mg用法：肌注天患者自带药品附治疗单、病历或收据到本中心进行代注治疗，已嘱咐其在治疗中，可能出现的反应和注意事项，以及因药品、处方等问题所致后果，本中心不负责任。
本人知情同意。
建议口服叶酸，告知早孕建卡失眠现病史患者2年前反复失眠，易醒。
长期服用艾司唑仑，今日按需购药。
已将所购药品的应用范围、服用方法及注意事项告诉患者及家属。
客观描述神清，查体合作，营养可。
精神差.双侧瞳孔等圆等大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，肠鸣音存在。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形。
生理性反射存在，病理性反射未引出前庭大腺囊肿外阴包快现病史患者于1周前无意间发现左/右侧外阴有一核桃大小包块，有/无疼痛及行走不便，有/无发热、头痛等不适。
无腹痛，阴道分泌物正常。
月经婚育史：岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。
既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。
客观描述神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，左/右侧大阴唇下1/3处可触及一约3x3cm大小包块，囊性，有/无波动感，有/无压痛，局部皮肤有/无红肿、发热，有/无破口，挤压可流出稀薄、淡黄色脓汁。
阴道通畅，壁光滑，分泌物正常，宫颈正常，肥大、轻度、II\III度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。
宫颈炎阴道分泌物增多现病史患者患者于1月出现阴道分泌物增多，粘液脓性，无臭味。
性生活后加重，有/无接触性出血，有/无外阴瘙痒，有/无尿急、尿痛等不适。
大小便正常。
月经婚育史：岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。
既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。
客观描述神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量粘液脓性分泌物，阴道壁无充血，宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着，轻度、II\III度糜烂，无触血，宫口可见一长约1cm舌行赘生物，表面光滑，质软，易出血，蔕细长，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。
盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做慢性盆腔炎下腹部隐痛不适现病史患者近3个月来感下腹部隐痛不适，于劳累或性生活后加重，阴道分泌物增多，黄白色，无臭味，无发热、头痛等不适，精神、食欲尚可，大小便正常。
月经婚育史：岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。
既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。
客观描述神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，下腹部轻压痛，无反跳痛，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量黄白色分泌物，阴道壁无充血，宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着，轻度、II\III度糜烂，无触血，宫口可见一长约1cm舌行赘生物，表面光滑，质软，易出血，蔕细长，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区触及不满意，轻压痛，甚至触及炎性肿块。
盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做急性附件炎双侧下腹部疼痛、白带异常现病史天前出现下腹痛，伴有发热，无畏寒、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，未治疗，今就诊。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。
否认药物过敏史。
家族史及遗传病史无特殊可记。
月经生育史：孕1产1.14岁初潮，5-7/28-32，无痛经，现病史天前出现下腹痛，伴有发热，无畏寒、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，未治疗，今就诊。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。
否认药物过敏史。
家族史及遗传病史无特殊可记。
月经生育史：孕1产1.14岁初潮，5-7/28-32，无痛经，外阴阴道假丝酵母菌病外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物多现病史患者患者于1天前性生活后出现阴道分泌物增多，凝乳状/豆腐渣样色，无臭味。
外阴瘙痒，有/无灼热感，有/无尿急、尿痛等不适，偶有血尿。
大便正常。
月经婚育史：岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。
既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。
岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，无痛经史。
既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。
客观描述神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道口稍红。
阴道通畅，壁光滑，有大量稠厚豆腐渣样分泌物，宫颈正常大小，肥大、轻度、II\III度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。
盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做。
细菌性阴道病阴道分泌物增多现病史患者患者于2天前性生活后出现阴道分泌物增多，灰白色，稀薄状，有鱼腥臭味。
有/无外阴瘙痒，有/无灼热感，有/无尿急、尿痛等不适，偶有血尿。
大便正常。
月经婚育史：岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。
既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。
岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，无痛经史。
既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。
客观描述神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量稀薄状灰白色分泌物，易拭去，阴道壁无充血，宫颈正常大小，肥大、轻度、II\III度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。