门诊病历模版

慢性哮喘性支气管炎

喘息，胸闷，咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。

患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。

辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

支气管激发试验等：外院/待完善

慢性支气管炎急性发作

咳嗽，咳痰

喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3个月。3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出，无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。无流涕、打喷嚏。食欲睡眠欠佳，两便无异常。

患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无蚊虫叮咬史。未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）。否认冶游史。客观描述

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。

辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

痰培养：

胸片：外院/待完善

创伤/损伤NOS

要求换药

患者天前不慎夹/割/划伤左小指，疼痛、流血，在外院行清创缝合术，现来要求换药。

既往史、个人史、家族史：

无其他特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人。

客观描述

神清，.一般情况可，双肺呼吸音清，无罗音。心律齐，无杂音。腹部软，无异常。左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口，缝线在位，对合良好，无活动性流血，无异常分泌物。

急性胃肠炎

腹痛,腹泻.呕吐

现病史

患者天前开始无诱因出现腹痛，腹泻，约次，量中，黄色稀水样便。无里急后重，呕吐为内容物数次，呕吐后腹痛稍缓解。无发热，无鼻塞，流涕等不适。未特殊处；理后就诊。既往史、个人史、家族史：

素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人

客观描述

体查：神清，一般情况可，无脱水貌，双肺呼吸音清，无罗音。心律齐，无杂音。腹部软，上腹部、脐下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛。。

无药物过敏史。无禽类接触史。无烟酒嗜好。

慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡

反复上腹部隐痛3年，加重3月

现病史

3年来常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸，嗳气，纳差，食后可缓解。无发热黄疸呕血黑便史。近3月发作频繁疼痛次数增多，加重，进食后不缓解。

既往体健，无肝病史，3年胃病史

客观描述

神清，查体合作，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心，肺未见异常。腹平软,上腹正中轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，莫非征阴性，未触及包块。无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出，二阴未查。

骨关节炎

近月出现双侧膝关节活动后疼痛伴功能障碍、关节肿胀，休息后疼痛缓解，未治疗，今就诊。

既往史:无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。

先兆流产

阴道有少量咖啡色分泌物

阴道有少量咖啡色分泌物天，在医院检查先兆流产，

带药到本中心代注。

客观描述

处方：黄体酮mg

用法：肌注天

患者自带药品附治疗单、病历或收据到本中心进行代注治疗，已嘱咐其在治疗中，可能出现的反应和注意事项，以及因药品、处方等问题所致后果，本中心不负责任。本人知情同意。建议口服叶酸，告知早孕建卡

失眠

现病史

患者2年前反复失眠，易醒。长期服用艾司唑仑，今日按需购药。已将所购药品的应用范围、服用方法及注意事项告诉患者及家属。

客观描述

神清，查体合作，营养可。精神差.双侧瞳孔等圆等大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，肠鸣音存在。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。生理性反射存在，病理性反射未引出

前庭大腺囊肿

外阴包快

现病史

患者于1周前无意间发现左/右侧外阴有一核桃大小包块，有/无疼痛及行走不便，有/无发热、头痛等不适。无腹痛，阴道分泌物正常。

月经婚育史：岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见异常，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。

妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，左/右侧大阴唇下1/3处可触及一约3x3cm大小包块，囊性，有/无波动感，有/无压痛，局部皮肤有/无红肿、发热，有/无破口，挤压可流出稀薄、淡黄色脓汁。阴道通畅，壁光滑，分泌物正常，宫颈正常，肥大、轻度、II\III度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显异常，压痛，甚至触及炎性肿块。。

宫颈炎

阴道分泌物增多

现病史

患者患者于1月出现阴道分泌物增多，粘液脓性，无臭味。性生活后加重，有/无接触性出血，有/无外阴瘙痒，有/无尿急、尿痛等不适。大小便正常。

月经婚育史：岁月经初潮，末次月经年月日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。