2009版心血管疾病血糖管理专家共识解读_郭艺芳
冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识
ACS 患者住院期间应检测 HbA1c，并密切监测血糖。ACS 患者如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或 GLP-1 RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。
3.4 不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理
4 - 未来展望
3.1 生活方式调整
生活方式调整是冠心病合并2型糖尿病患者心血管综合风险管理的基础，建议所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持，包括减重、膳食管理、运动管理和控烟等。
总热量摄入应控制在 25~30 kcal/kg 体重营养均衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总热量的15%~20%、<30%、45%~60%推荐膳食纤维25~30 g/d或10~14 g/1000 kcal钠盐不高于6g/d，高血压、心力衰竭患者需更严格
在行择期PCI时，口服降糖治疗下血糖控制良好的患者无需换用胰岛素。DPP-4i和 GLP-1RA的降糖作用具有血糖依赖性，低血糖发生风险低，围术期可以考虑继续使用。SGLT2i 容易导致低血容量和尿路感染，术前需停药48 h
3.4 不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理
PCI 围术期患者
多学科会诊
慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为 26.8%
急性冠状动脉综合征（ACS）患者中糖尿病合并比例高达45.0%
一项针对我国 342 名心内科医师和内分泌科医师的调研显示，目前 GLP-1 RA 和 SGLT2i 在我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）合并2型糖尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题，因此需要规范化的理论指导和管理流程。
2.1年
26%
-
【引用】高血压患者的血糖管理
【引用】高血压患者的血糖管理高血压患者的血糖管理本文引用自wryll《高血压患者的血糖管理》高血压患者的血糖管理河北省人民医院作者：郭艺芳文章号：W037186关键词：郭艺芳高血压糖尿病心血管疾病血糖高血压与糖尿病均为最重要的心血管疾病危险因素，二者并存时其对心血管系统的危害进一步增加。
与血压正常者相比，高血压患者中发生糖尿病的危险性增高2-3倍，因此加强高血压患者糖代谢异常的防控对于降低糖尿病发生率、减少高血压与高血糖对人体健康特别是心血管系统的危害具有重要意义。
近年来，虽然我们围绕着高血压和糖尿病的防控做了大量工作，但此二类疾病的流行趋势并未得到有效遏制。
特别是在高血压人群中，对于糖代谢异常的筛查与干预仍未引起足够重视，而在伴有高血压的糖尿病患者中血压达标率远低于普通高血压患者，因此在今后临床实践中此方面工作亟待加强。
一、高血压和糖尿病的诊断标准与分类依照现行《中国高血压防治指南》和《中国2型糖尿病防治指南》，高血压和糖尿病的诊断标准与分类如表1和表2所示。
空腹静脉血糖（FBG）<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2 小时血糖值<7.8 mmol/l (140mg/dl)被视为正常水平。
当血糖介于正常与糖尿病水平之间时被称为糖调节受损（IGR），后者包括：1.空腹血糖受损（IFG），即空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)；2. 糖耐量受损（IGT），即负荷后2小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)；3. 同时存在IFG与IGT。
由于存在IFG和/或IGT者未来发生2型糖尿病的风险显著增加，故又将其称为糖尿病前期。
新近，美国糖尿病协会（ADA）颁布了2010年糖尿病诊断与治疗的临床实践指南，提出在原有诊断标准基础之上，新增糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5％作为诊断糖尿病的依据，而将HbA1c处于5.7％-6.4％之间者以及IFG和IGT个体统称为糖尿病风险增高人群。
心血管病患者血糖管理的综合策略
心血管病患者血糖管理的综合策略作者：张倩辉金雅丽郭艺芳来源：《中国社区医师》2009年第10期结合现有循证医学证据，心血管病患者的血糖管理策略可用ABCDEF简要概括。
A(AIC and aspirin)——糖化血红蛋白和阿司匹林糖化血红蛋白(HbAIC)反映过去数周内人体血糖平均水平，与心血管疾病发病率以及全因死亡率具有明显的相关性，是心血管疾病的独立危险因素。
我国糖尿病指南建议，糖尿病患者控制HbhAIC·对于具有高度心血管危险水平的糖尿病，应采取更为温和、稳妥的降糖治疗策略。
合并糖代谢异常的冠心病患者属于高危人群，往往并存多个危险因素，过于激进降糖，可能会适得其反。
降糖药物选择：应兼顾有效性与心血管安全性。
二甲双胍具有良好的降糖效果及心血管保护作用，且价格低廉，被国际上几乎所有指南推荐为2型糖尿病的一线用药。
a－糖苷酶抑制剂也是一个理想选择，其对于空腹血糖受损、糖耐量减低以及轻度糖尿病都有较好疗效，单独使用不引起低血糖，因而具有良好的安全性。
噻唑烷二酮类药物可能具有潜在的心血管风险，对于心力衰竭或其他严重器质性心脏疾患的患者应谨慎使用。
HbAIC是监测血糖水平的金标准，在糖尿病的诊断、特别是疗效评估中发挥重要作用。
阿司匹林(aspirin)多个权威的糖尿病指南均推荐：>40岁以及≤40岁但有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者，如无禁忌证，均应常规长期服用阿司匹林。
B(bfood pressure)——血压现有证据显示，强化降糖治疗并不能降低冠心病事件发生率。
而越来越多试验显示，积极严格控制糖尿病患者的血压(目标值·对2型糖尿病惠者，降压治疗同降糖治疗同样重要。
由于血管紧张素转换酶抑制剂(A_CEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARm)可能对糖代谢具有有益的影响，可首先考虑用于糖尿病患者的降压治疗。
ARB和ACEI在降压的同时，能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。
单种降压药物只能使不足1／3的高血压患者血压达标，多数患者均需要联合应用降压药物，因此联合用药是现代降压治疗策略的核心内容。
糖尿病患者心血管合并症的防治——解析2018年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准
糖尿病患者心血管合并症的防治——解析2018年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准郭若一;郭艺芳【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)002【总页数】3页(P157-159)【作者】郭若一;郭艺芳【作者单位】河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000;河北省人民医院老年心脏科,河北石家庄050051【正文语种】中文【中图分类】R587.1;R54美国糖尿病协会(ADA)于近期正式颁布了2018年糖尿病诊疗标准(以下简称新版ADA指南)[1]，其中关于心血管病防治方面的推荐建议要点如下。
1 血压管理1.1 筛查与诊断(1)门诊接诊糖尿病患者时应常规测量血压。
当发现血压升高≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)时，应多日多次重复测量以确立诊断(B级证据)。
(2)所有糖尿病合并高血压患者均应坚持监测家庭血压(B级证据)。
1.2 治疗目标(1)多数糖尿病合并高血压患者应将血压控制在收缩压<140 mm Hg、舒张压<90 mm Hg(A级证据)。
(2)对于心血管病高危患者，在不增加额外负担的情况下，将血压降至更低水平(如130/80 mm Hg)可能是合理的(C级证据)。
(3)妊娠期糖尿病合并高血压患者，降压目标值为120～160/80～105 mm Hg(E级证据)。
1.3 降压治疗方案(1)血压>120/80 mm Hg的糖尿病患者，应当首先采取生活方式干预，包括超重及肥胖者减重、低钠高钾饮食、减少酒精摄入以及增加体育锻炼(B级证据)。
(2)诊室血压≥140/90 mm Hg时，除生活方式干预外，应启动药物治疗以使血压达标(A级证据)。
(3)诊室血压≥160/100 mm Hg时，除生活方式干预外，应启动两种药物联合治疗或采用单片复方制剂使血压达标，从而降低心血管事件发生率(A级证据)。
(4)对于糖尿病合并高血压患者，推荐使用的药物类型包括：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)(A级证据)。
加强冠心病患者的血糖管理
所致。然而在ＧＡＭＩ研究拉。中，分别为急性心肌梗死患者在 出院时、出院３个月和１２个月时进行ｒｊ服糖耐量试验，结果
显示高血糖人群的比例分别占总人数的６７％、６６％和６５％。
这一结果显然不能用心肌梗死急性阶段的应激状态解释。 巾圆心脏调查也得到相似结论，发现在冠心病患者及其高危
人群中至少２／３ １竽在糖代谢异常＂１。上述研究有力证实，心 血管病患者是糖代谢异常的高危人群。
血压达标。除血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体 拮抗剂可以优先选用外，也叮考虑单独或联合应用钙通道阻 滞剂、嚷嗪类利尿剂和Ｂ受体隧ｔ滞剂，但由于后两类药物对 糖代谢具有潜在的不良影响，应避免大剂量应用。 ２．应用他汀降胆｝占Ｉ醇治疗：血脂异常是糖尿病和冠心 病患者最常伴随的代谢紊乱，并町显著增加患者心血管终点 事件危险性。而积极使用他汀类药物降低胆同醇水平。有助 于减少心血管事件并改善患者预后。根据现自．研究证据以 及相关指南原则，应将此类患者的低密度脂蛋白且【Ｉ固醇水平 控制于２．０８ ｍｍｏｌ／１．（８０ ｍｓ／ｏｎ）以下。在各类调脂药物中， 他汀类药物具有最为充分的循证医学证据，故庇首先选用。 若血脂不能达标可以考虑联合使用烟酸类、贝特类药物或胆 同醇吸收抑制剂。 ３．合理应用阿司匹林：许多随机化对照试验证实，长期 服用小剂量阿司匹林（每１３
发生ｍ Ｊ。此外，多种降糖药物联合应用时对心血管系统町
能具有潜在的不利影响，在确定治疗方案时应予义注。 糖尿病患者的降糖治疗门标值是目前争论的热点问题 之一。对于一般糖尿病患者，多数学术机构一般推荐将 ｌｔｂＡＩＣ控制在６．５％一７．ｏ％以下。然而如前所述，低ｌＩＩＬ糖 事件对心血管病高危患者预后可产牛－最著的不利影响，因此 对于此类患者应采取较宽松的降糖治疗策略，并根据其整体 危险水平确定个体化的血糖１＝１标值。对于高龄、糖尿病病史
心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识
心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识流行病学调查显示，基于空腹血塘（FPG）和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测，年龄调整的中国居民糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%，而且糖耐量异常（IGT）的患病率明显高于空腹血糖受损（IFG）。
众所周知，糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）与心血管疾病关系密切，无论是已经发生心血管疾病的患者还是其高危人群，糖代谢异常均可显著增加心血管事件的危险性，早期进行糖代谢异常的筛查并给予合理的干预可能有助于改善患者的心血管预后。
为此，中国医师协会循证医学专业委员会2009年制定了《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识》，显著提高了广大临床医生对在冠心病患者中早期筛查与干预糖代谢异常的重视程度，但在目前心内科临床实践中仍有相当一部分患者被漏诊。
上述共识建议将OGTT作为冠心病患者血糖筛查的常规检测项目。
尽管OGTT是诊断糖调节受损（IGR）和糖尿病的标准方法，但鉴于其操作不便性、人力物力高耗性以及结果的不稳定性，并非对所有危险级别的患者均适用。
本共识旨在为临床医生提供一个针对心内科患者的简单、有效、操作性强的筛查流程。
一、心血管疾病患者糖代谢异常的流行病学状况糖尿病的高危人群或无症状的糖尿病患者对其血糖情况的知晓率均很低。
调查显示，约有50%的2型糖尿病患者因缺乏明显临床症状而未被诊断，IFG和（或）IGT者漏诊率更高。
早期发现糖代谢异常并予以适当干预可能有助于延缓甚至避免糖尿病的发生，并降低发生心血管并发症的风险，因此加强心血管病患者及其高危人群的糖代谢异常的筛查具有重要意义。
（一）冠心病患者的糖代谢异常冠心病患者中糖代谢异常的发生率显著高于一般人群，如果不重视对糖代谢异常的筛查很大一部分患者将被漏诊。
欧洲心脏调查共纳入欧洲25个国家110家医疗中心的4961例冠心病患者，调查结果表明，因急诊事件人院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少2/3的冠心病患者存在糖代谢异常。
盲目降压与J形曲线
盲目降压与J形曲线河北省人民医院作者：郭艺芳张倩辉 2009-5-31 10:34:58 点击：次发表评论文字大小：大中小文章号：W029894关键词：高血压盲目J形曲线危险因素心脑血管事件降压药物郭艺芳高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，积极有效的降压治疗可以显著降低心血管事件危险性已是不争的事实。
根据现行指南要求，患者是否需要降压药物治疗主要取决于其血压水平及其心血管危险水平。
多数情况下，当血压超过140/90mmHg（或糖尿病等高危患者血压超过130/80mmHg）时即应启动降压治疗，但降压治疗的目标值一直存在争议。
许多学者坚信，血压水平越低患者心血管危险水平就越低，其心血管获益便越显著。
但也有学者持反对态度，认为降压治疗过程中血压水平与心血管获益之间存在J形曲线，当血压水平低于某一界值时，患者心血管危险性反而逐渐升高。
2006年，Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60~70 mmHg患者组的主要终点(全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。
根据此研究数据，作者认为血压为112/72 mmHg时其心血管风险最低。
在2009年美国高血压年会上，Messerli等对TNT研究的数据进行了深入剖析，认为本组患者的血压水平与心血管事件危险性之间也存在着J形曲线关系。
该研究显示在TNT试验受试者中，与血压>130/70m mHg的患者组相比，收缩压≤110mmHg的患者终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍。
当血压为140.6/79.8mmHg时受试者心血管危险水平最低。
据此作者认为过度的降压治疗可以增加冠心病患者不良心血管事件的发生率。
与之相似，此前发表的Framingham研究、SHEP研究、以及INVEST研究均证实了J形曲线的存在，提示当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。
冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识(全文)
冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识（全文）第一部分冠心病合并高血糖的流行病学研究一、国外研究表明，冠心病人群中高血糖的比例约为2/3目前得到的白种人相关研究结果，一般都具有“2/3”现象。
欧洲心脏调查（糖尿病和心脏）结果于2004年9月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会（ESC）上公布。
研究纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠心病患者。
其中2107例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。
除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用空腹血糖（FPG）检测，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测糖代谢状况。
研究结果于2004年11月正式发表在Eur Heart J上1。
研究结果表明，高达“2/3”的冠心病患者合并高血糖[包括糖调节受损（IGR）或糖尿病，图1]；如果单检测空腹血糖（FPG），会漏诊“2/3”的高血糖人群。
在2005ESC年会上，再次发布了这一研究的进一步分析结果。
2003年11月，美国糖尿病学会（ADA）将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L 下调到5.6 mmol/L。
这样，有关FPG的诊断切点就存在1997年6.1 mmol/L和2003年5.6 mmol/L两个标准。
欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L和5.6 mmol/L作为FPG诊断切点，对数据进行再分析。
结果显示，采用FPG水平6.1 mmol/L作为诊断切点，则漏诊64％的高血糖；如果采用FPG水平5.6 mmol/L作为诊断切点，还漏诊48％的高血糖。
这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以提高诊断高血糖的效率。
值得注意的是，既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激因素有关。
然而，2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3的确存在糖代谢异常。
在GAMI研究（Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction）中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测。
糖尿病患者的血压管理
76 mmHg
LIFE研究中高血压伴糖尿病亚组患者 血压特点
LIFE研究：氯沙坦显著降低高血压伴有LVH患者的脉压差（mmHg）
氯沙坦治疗时间 1 month 2 month 4 month 6 month End Of study
J Hypertens. 2010 Aug;28(8);1692-8.
躯干 动脉
下肢 动脉
上肢 动脉
T2DM患者躯干、上肢、下肢动脉僵硬度均增加
J Am Coll Cardiol 2008;51:1377–83
PWV是未来10年内SBP升高的独立预测因子
测定了449例血压正常或未治疗的高血压患者（平均年龄53±17岁），平均随访4.9±2.5年。
可靠的降压作用 显著降低血压 有效降低脉压 改善血压变异性 改善血压昼夜节律异常 改善动脉僵硬度增加 可靠的靶器官保护作用 对糖代谢具有有益的影响
一项前瞻性、多国家、双盲、双模拟、活性药物对照、随机平行研究的post hoc分析，纳入1195例中至重度原发性高血压伴糖尿病及左心室肥厚患者，随机接受氯沙坦或阿替洛尔治疗，以评估两者治疗高血压伴糖尿病、LVH患者后对猝死的影响，平均随访4.7年。
Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004
勺型血压患者 n=11
P<0.01
P=NS
P=NS
P=NS
Los/HCTZ与缬沙坦治疗24周对日间/夜间平均动脉压水平的影响
Los/HCTZ 50/12.5mg Valsartan 160mg
非勺型血压患者 n=21
Los/HCTZ 50/12.5mg较缬沙坦160mg 对于恢复血压昼夜节律的优势
目 录
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识前言糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。
除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。
当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。
STENO-2研究发现，综合干预2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后[1]。
因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其他危险因素。
近年来陆续揭晓的多项临床研究为T2DM患者心血管危险因素的综合干预提供了许多新信息，正确认识这些新研究结果并将之运用于临床实践对于提高T2DM防治水平、有效改善患者预后具有重要意义。
在此背景下，中国医师协会心血管科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会组织国专家共同制定此共识，旨在提高我国医务工作者对T2DM患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规其临床防治。
1 T2DM患者常并存的其他心血管危险因素除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。
不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧。
此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施[2,3]。
肾脏也是T2DM最常累及的靶器官之一。
近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。
在T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大血管病变的危险性具有积极意义[4,5]。
2 生活方式管理积极有效的纠正不良生活方式是改善包括T2DM患者在的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施。
郭艺芳：近日心血管病领域的几个热点话题
近日，心血管病领域有以下几个话题值得关注：1.SPRINT研究引起的震荡SPRINT研究的提前结束，在国内外学术界以及大众媒体引起空前关注，并再次激起了已经纠结多年的降压治疗目标值的问题。
一时间，人们纷纷争论究竟应该把血压控制在140 mm Hg还是120 mm Hg。
实际上，这种争论不会有结果，即便再有几项、甚至几十项研究也不会得出明确结论，因为不会有一个适合于所有高血压患者的理想目标值。
不同特征人群的最佳血压水平不会相同。
例如，年龄较轻、病程很短、没有并存其他危险因素和靶器官损害的高血压患者，将其血压控制在130 mm Hg、甚至120 mm Hg可能是合理的；但对于病程很长、已经发生心脑并发症的高龄患者，其最佳血压水平或许在140~150 mm Hg。
病情不同，其目标血压也不同。
对于降压治疗的强度以及血压目标水平必须结合患者具体情况确定，试图寻找一个适合于所有人的目标血压是徒劳的。
当然，这并不意味着我们不需要继续研究。
今后的研究应该着重于不同类型的患者，例如糖尿病患者、冠心病患者、慢性肾病患者等等，尚需更多研究论证这些高危人群是否需要更为严格的血压控制策略。
2.阿司匹林在心血管病一级预防中的地位之争2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病人群应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。
这实质上是对阿司匹林在心血管疾病一级预防中地位的否定。
随后更新的2013年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南则建议，心血管风险水平较低的糖尿病患者无需应用阿司匹林进行一级预防，而心血管风险水平较高者应该考虑使用该药。
这两部指南的更新，引起了国内外学术界对于阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中作用的广泛讨论。
然而，同期颁布的美国与我国相关指南却继续肯定了阿司匹林的临床地位。
2012年更新的美国ACCP 9指南认为，年龄≥50岁、无心血管疾病人群服用小剂量阿匹林利大于弊；2013版美国ADA糖尿病指南推荐≥50岁（男）或≥60岁（女）且伴其他一种心血管危险因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中国心血管疾病预防指南也作出相似建议。
正确理解《专家共识》,提升降胆固醇达标率
正确理解《专家共识》,提升降胆固醇达标率2011年6月28日，由中国老年学学会心脑血管病专业委员会与中国医师协会循证医学专业委员会组织国内114名专家参与修订的《胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2011年版）》（以下简称“2011版《共识》”）在北京发布，该《共识》的执笔者、河北省人民医院老年病科主任兼老年心脏科主任郭艺芳博士，赴北京参加2011版《共识》发布会。
趁此契机，本刊记者对郭艺芳主任作了深入采访。
新《共识》更加全面在采访中，郭艺芳主任首先谈及了长达15000字的2011版《共识》的修订背景。
他对记者介绍说：“近些年，大量的流行病学与临床研究证实，胆固醇水平异常是最重要的心血管疾病危险因素之一。
过去十余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的降胆固醇试验，这些研究结果有力论证了应用他汀降胆固醇治疗在冠心病及相关心血管疾病一、二级预防中的重要意义。
这些研究显示，无论是冠心病及其等危症，还是具有多重危险因素的高危患者，合理应用他汀类药物降低胆固醇水平均可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率。
基于上述研究证据，他汀类药物则被视为血脂异常药物治疗的基石。
然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后，其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗；而降胆固醇新药胆固醇吸收抑制剂的问世，为血脂异常的防治提供了一种新手段，为胆固醇达标提供了新的途径和方法……”郭艺芳主任继续介绍说：“为促进并规范此类药物的合理应用，2010年，《胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》应运而出，并受到了行业内的广泛关注。
2010版《共识》颁布后，多项新的临床与基础研究结果又相继发表，为促进并规范胆固醇吸收抑制剂的合理应用，中国老年学学会心脑血管病专业委员会与中国医师协会循证医学专业委员会再次组织国内相关领域专家，由胡大一教授牵头、由我执笔，在多个城市征集了多达114名专家的意见，在2010版《共识》的基础上，根据最新发表的多项临床与基础研究结果，修订推出2011版《共识》。
指南共识l低血糖2009ES临床实践指南-成人低血糖评估和治疗指南（美）-全文PARTI
指南共识l低⾎糖2009ES临床实践指南-成⼈低⾎糖评估和治疗指南（美）-全⽂PARTI推荐意见⼩结：1.0 低⾎糖的诊断检查1.1 我们所推荐的低⾎糖诊断和治疗只适⽤于有Whipple三联症的患者，即与低⾎糖相符的症状及(或)体征，⾎糖浓度低，⾎糖回升后上述症状或体征缓解(1●●●●)2.0 ⾮糖尿病个体中低⾎糖的评估和治疗2.1 对于⽆糖尿病的低⾎糖患者，推荐以下策略(1●●●O)：回顾病史、体检和所有化验结果，寻找有⽆药物反应、严重疾病、激素不⾜、⾮胰岛细胞瘤等情况。
当低⾎糖原因不明时，即对于外表健康的个体，应在⾃发性低⾎糖发作时，测定⾎糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、D-羟丁酸浓度，检查⾎液中是否有⼝服降糖药物，并观察⾎糖对静脉注射1.0 mg胰⾼⾎糖素的反应。
这些步骤有助于区分由内源性(或外源性)胰岛素所导致的低⾎糖和其它机制所引起的低⾎糖。
此外，胰岛素抗体亦需检测。
如不能观察到⾃发性低⾎糖发作，应创造条件诱发症状性低⾎糖，即禁⾷(最长72 h)或进⾷混合餐。
如出现低⾎糖症状及(或)体征，⾎糖<55 mg/dl（3.0 mmol/L），胰岛素>=3.0 uU/ml（18 pmoL/L)，C肽>=0.6ng/ml（0.2 nmol/L),胰岛素原>=5.0 pmol/L则⽀持内源性⾼胰岛素⾎症；静脉注射胰⾼⾎糖素后，B-羟丁酸≤2.7 mmol/L，⾎糖⾄少增加25 mg/dl(1.4 mmol/L)，提⽰低⾎糖系由胰岛素(或IGF)所介导。
如果证实患者在空腹或餐后出现内源性⾼胰岛素性低⾎糖，未检测到⼝服降糖药物，循环胰岛素抗体阴性，应怀疑胰岛素瘤并进⾏定位。
定位措施包括CT 或MRI、经腹或内窥镜超声检查，必要时可采⽤选择性胰腺动脉内钙注射，测定肝静脉⾎中胰岛素⽔平。
对特殊的低⾎糖症应采取因⼈⽽异的个体化治疗，需考虑低⾎糖对患者健康的影响及患者的意愿。
3.0 糖尿病患者低⾎糖的诊断和治疗3.1 当糖尿病患者⾃⾏测定的⾎糖浓度骤降或低于70 mg/dl（3.9 mmol/L）时，应注意发⽣低⾎糖的可能(2●ooo)。
ADAEASD更新2型糖尿病血糖管理专家共识
ADA/EASD更新2型糖尿病血糖管理专家共识河北省人民医院作者：郭艺芳张倩辉-关键词：郭艺芳2型糖尿病指南药物治疗二甲双胍胰岛素美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）更新并颁布了2型糖尿病患者高血糖的管理共识。
该共识主要对降糖药物治疗的分级进行了更新，并已于10月22号分别在Diabetes Care和Diabetologia杂志发表。
ADA和EASD于2006年8曾颁布2型糖尿病管理专家共识，并于2008年1月主要就有关噻唑烷二酮类安全性进行了更新。
此次是根据最新临床研究数据，就糖尿病治疗药物的分级进行了修订。
其主要内容如下：1.2型糖尿病患者的治疗目标是将糖化血红蛋白A1c（HbA1c）控制并维持在7％以下；2.对于大多数2型糖尿病患者，其一线治疗方案包括生活方式干预与应用二甲双胍（在1-2个月内逐渐加至最大有效剂量）；3.生活方式干预旨在改善血糖、血压、血脂水平，控制体重，应视为治疗2型糖尿病的基础；4.如一线治疗方案不能使HbA1c达标、有二甲双胍禁忌证或不能耐受，则应启动二线治疗药物，即加用胰岛素或磺脲类药物治疗;5.若患者HbA1c＞8.5％或有高血糖症状可选用基础胰岛素（中、长效胰岛素）治疗；6.胰岛素与二甲双胍联用可有效控制血糖并预防体重增加；7.若血糖仍未能达标，应强化（增加注射次数）胰岛素治疗，可有选择的在餐前应用短效或速效胰岛素以控制餐后高血糖；8.一旦开始胰岛素治疗，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类）；9.对于从事发生低血糖可引起严重后果职业的患者，可加用依克那肽或吡格列酮，但不推荐应用罗格列酮；10.对于需要减轻体重且HbA1c＜8％的患者可考虑应用依克那肽；11.可根据患者具体情况选择应用α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素受体激动剂、格列奈类药物及DPP-4抑制剂；12.应结合2型糖尿病患者的实际情况与降糖药物的疗效和作用特征制定个体化的治疗方案；13.联合应用口服降糖药物时应考虑到药物间的协同作用和相互影响，不同作用机制的降糖药之间协同作用最大。
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▪ ACCORD ▪ ADVANCE ▪ VADT ▪ Steno-2 ▪ SANDS ▪ UKPDS30年
强化降糖治疗组全因死亡率和心血管死亡率显著增加 主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低 强化降糖组大血管事件发生风险无显著差异 多因素控制降低全因死亡率及心血管性死亡 控制糖尿病患者BP、LDL可逆转AS进程 早期强化降糖治疗对主要终点事件具有持续有益的影响
年一次常规血糖检查 —ACS患者入院1周后至出院前、出院后3个
月，病情稳定时行OGTT —控制目标：
稳定型CAD：FPG 5.0～7.2mmol/L，PPG ＜10mmol/L ACS：FPG接近6.1mmol/L，PPG＜ 10mmol/L
➢ 冠心病患者及其高危人群中高血 糖的流行病学特征
➢ 糖代谢异常对心血管系统的危害
近80%冠心病患者合并高血糖
已知糖尿病 新诊断糖尿病(OGTT) 糖尿病前期 新诊断糖尿病(FPG) 正常血糖
Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2019) 27, 2573–2579.
UKPDS：主要大血管事件无显著减少
UKPDS: 主要终点事件P=0.052
2011
欧洲心脏调查显示：
超过2/3的冠心病患者合并高血糖
31% 12%
29% 28%
n=4,961
正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 已知糖尿病
全部入组人群超过2/3存在高血糖
Bartnik M, et al. Eur Heart J 2019;25:1880–90.
中国心脏调查显示：
231
% 25.9
P值 0.11
VADT是一项前瞻性、双组、随机临床试验，其设计是为了评价强化血糖控制是否 降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入组，大部分为男性 退伍军人（年龄在41岁或以上），且至少对一种最大剂量口服降糖药和/或每天注射 胰岛素疗效差，募集期为2年，随机分组接受强化降糖治疗（HbA1c < 7%）或标准 降糖治疗（HbA1c = 8-9%），每1.5月访视一次，随访5-7年。
UKPDS 30年随访：
早期血糖干预，长期临床收益的新证据
2019 # in survivor cohort
2019
2019 # with final year data
2,118 磺脲类/胰岛素
Clinic
Questionaire 1,010 磺脲类/胰岛素
880 常规治疗
Clinic
Questionaire 379 常规治疗
➢ 干预高血糖对心血管事件的影响
—早期的降糖治疗试验 —强化降糖治疗的新证据 —负荷后高血糖干预研究 —糖尿病患者其他心血管危险因素的 防控 研究 —循证医学研究结果的启示
➢ 稳定性冠心病合并高血糖患者血 糖筛查方法及处理原则
—在冠心病患者中筛查糖代谢异常 —稳定性冠心病患者的血糖管理 —多重危险因素综合干预
ACCORD研究：强化组强化组死亡增加
N Engl J Med 2019;358:2630-33.
ADVANCE研究:大血管事件发生率无显著差异
N Engl J Med 2019;358:2560-72.
VADT：心血管事件无显著差异
常规组
治疗方式 强化组
N 发生人数 % N 发生人数
899 263 29.3 892
2,79 二甲双胍
Mean age 62 ±8
years UKPDS 80. N Eng J Med 2019; 359.
Clinic
Questionaire 136 二甲双胍
Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146)
终点事件对A强fter m化ed血ian 8糖.5 ye控ars 制post存-trial在follo“w-u记p 忆效应”
UKPDS 80. N Eng J Med 2019; 359.
两版共识主要内容比较
➢ 冠心病合并高血糖的流行病学研 究
➢ 高血糖对心血管的危害
➢ 干预高血糖对心血管事件的影响
—IGT干预研究 —糖尿病干预研究
➢ 冠心病合并高血糖患者血糖筛查 方法及处理原则
—稳定型CAD常规行OGTT，血糖正常者一
Steno-2研究：多重危险因素的综合干预
强化治疗：饮食、运动、降糖 、 降压、调脂、阿司匹林
Peter Gaede，EASD 2019
累积死亡发生率（%）
13年死亡率显著下降
常规治疗 强化治疗
危险患者例数
随访时间（年）
传统治疗
80 80 77 69 63 51 43 30
强化治疗
80 78 75 72 65 62 57 39
冠心病患者血糖筛查方法及处理原则
➢所有CAD患者常规检 查FPG
➢FPG<7.0mmol/L者常 规行OGTT
➢确诊DM者检测HbA1c
➢IFG/IGT患者予生活方 式干预，必要时应用α糖苷酶抑制剂或双胍类 药物进行降糖治疗
循证证据
➢多重危险因素综合干 预：血压、血脂、阿司 匹林等
➢确定个体化的血糖目 标值
30
传统治疗
P=0.052
20Байду номын сангаас
强化治疗
心梗患者 (%)
10
0
0
3
UKPDS=UK Prospective Diabetes Study. UKPDS Group. Lancet. 2019;352:837-853.
风险降低 16% (95% CI: 0%-29%)
6
9
12
15
随访（年）
不断出现的循证医学证据…
主要终点 任何糖尿病相关终点 微血管病变 心肌梗死 全因死亡率
RRR: P:
RRR: P:
RRR: P:
RRR: P:
2019
12% 0.029
25% 0.0099
16% 0.052
6% 0.44
2019
9% 0.040
24% 0.001
15% 0.014
13% 0.007
RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank
➢避免低血糖事件
血糖控制目标
❖ 血糖控制目标：HbA1c6.5%-7.0%。 ❖ 个体化：对于高龄、糖尿病病史较长、心血管整
体危险水平较高、具有严重低血糖事件史、预期 寿命较短以及并存多种疾病的患者，应注意避免 低血糖。
干预方式
❖ 改善生活方式为基础 ❖ IGT患者如果改善生活方式后血糖控制仍不满意，