浅述胸痛的诊断和处治体会

浅述胸痛的诊断和处治体会

胸痛是急诊科和心内科临床工作中最常遇到的问题，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危

险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们临床医生面临的巨大挑战。详细的

询问病史、细致的查体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得到正确的诊断和处理。

1 诊断要素（详细的询问病史，细致的查体，必要的辅助检查）

1.1病史采集的要素：

（1）发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性

心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

（2）胸痛的部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤

的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧

肋间神经分布伴剧烈疼痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个

或多个隆起，局部压痛；心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，向左肩

和左臂内侧放射，也可向左颈或面颊部放射，误认为牙痛；主动脉夹层引起的疼痛多位于胸

背部，向下放射至下腹、腰部与双侧腹股沟、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部；食管及

纵隔病变所致胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

（3）胸痛的性质：胸痛的性质可多种多样，程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀

割样或烧灼样剧痛；食管炎为烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛

并有重压窒息感，心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺

梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀。

（4）疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂，持续1～15 min不等，而心肌梗死疼痛持续数

小时；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多

呈持续性。

（5）影响疼痛的因素：主要为胸痛发生的诱因，加重与缓解的因素，心绞痛可在劳累或精

神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则

用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。

（6）伴随症状：胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病；伴

有咯血见于肺梗死、支气管肺癌；伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死；伴吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食

管炎等；伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等；当胸

痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的

可能。

1.2体格检查时思维走向

（1）测量生命体征时发现血压高，注意患者的年龄，是否伴随有出汗，既往是否有高血脂，糖尿病，心绞痛的病史。查体时应着重在是否有心律失常、心衰，水肿的体征。随之的辅助

检查就是胸部正位片，常规12导心电图。当然典型的心绞痛不难判断，应注意不典型的心

绞痛。

（2）测量生命体征时发现呼吸快，有气促，则应围绕着气胸或胸腔积液的疾病询问。随之

的重要辅助检查就是胸部正位片，接着是心电图，血液分析等。

（3）测量生命体征时发现呼吸快，有气促，有发热，则应围绕着大叶性肺炎的疾病询问。随之的重要辅助检查就是胸部正位片，血液分析白细胞升高等。

（4）如病人生命体征平稳，排外心肺疾病时，则重点在皮肤，软组织等。

1.3辅助检查常规提示的意义

血常规检查可协助判断是否存在感染，心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段，D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，动脉血气分析和胸部X线检查有助于判断有无气胸，腹部B超可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变，心脏超声、主动脉螺旋CT 对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。

2 处理原则

胸痛患者的处理应注意两个原则：首先要快速排除最危险、最紧急的疾病，判断病情的严重性，立即进行针对病因的治疗；其次对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变，获取详细的病史和体征，进行有针对性的辅助检查。提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力，使患者早期诊治，早期获益。

总之引起胸痛的原因很多，胸痛疾病很复杂，病情的轻重也有很大差别，优秀的临床医生要做的是快速识别高危患者，并迅速采取有效的治疗措施，降低患者病死率和致残率，其次是排除低危患者，避免给患者增加心理负担，影响生活质量，节省人力、物力。而要做到此要求，与我们平时认真刻苦努力学习，细致耐心地对待病人分不开。

参考文献

[1]赵群刚.胸痛的诊断.《中外健康文摘》，2012年第1期.

[2]实用内科学第十三版.