重症胰腺炎的营养支持治疗
重症急性胰腺炎患者早期肠内外营养支持临床分析
重症急性胰腺炎患者早期肠内外营养支持临床分析重症急性胰腺炎是一种严重的疾病，常常需要早期的肠内外营养支持。
本文将对重症急性胰腺炎患者早期肠内外营养支持的临床分析进行探讨。
背景重症急性胰腺炎是一种常见的急性腹痛疾病，其发病率逐年增加。
据统计，发达国家每年有10-20例每百万人口的发病率，发展中国家则为1-7例每百万人口。
重症急性胰腺炎的病死率仍然很高，尽管随着治疗手段的改进和进步，治疗效果有所提高，但是对于一些重症患者来说，仍然是一种临床挑战。
对于重症急性胰腺炎患者来说，营养支持是非常重要的一环。
因为这些患者常常出现肠道功能衰竭、高代谢状态和全身炎症反应综合征，导致体内营养耗竭。
早期的肠内外营养支持对于改善患者的预后至关重要。
肠内外营养支持的临床分析1. 营养筛查重症急性胰腺炎患者入院后，首先要进行全面的营养筛查。
这包括测量体重、身高、体重指数（BMI），评估患者的饮食状况、营养状况和合并疾病情况。
根据营养筛查的结果，制定个体化的营养支持方案。
2. 肠内营养支持对于重症急性胰腺炎患者来说，肠内营养支持是非常重要的。
肠内营养能够维持肠道黏膜屏障的完整性，减少细菌和毒素的移位，预防继发感染的发生。
一般来说，重症急性胰腺炎患者在胃肠功能恢复后应尽早开始肠内营养支持，主要是通过口服或胃管饲喂。
在肠功能无法恢复或者存在严重并发症的情况下，肠外营养支持则是必不可少的。
对于重症急性胰腺炎患者来说，适当的肠外营养支持可以帮助维持患者的营养状态，减少组织蛋白分解，提高免疫功能，并且降低感染的风险。
4. 营养剂选择在进行肠内外营养支持的过程中，营养剂的选择非常重要。
一般来说，应选择高营养价值、易吸收的营养剂，其中包括高蛋白、高热量、富含维生素和矿物质的营养补充剂。
这些营养剂在维持营养平衡、促进组织修复和免疫功能的恢复方面具有重要作用。
5. 营养支持的监测与调整在进行肠内外营养支持的过程中，患者的营养状态需要得到持续监测，并且随时进行调整。
重症急性胰腺炎的营养支持
生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物
❖
热量： 25－30
❖
氮量： 0.2－0.25
营养支持的分期
❖ 第三阶段：康复期
❖
营养的供给是在维持量的基础上增加
补充量以促0-35
❖
氮量： 0.2-0.5
注意点
❖ 鼻空肠管的放置：必须在屈氏韧带以远20
❖ 肠内营养不耐受指标
外营养途径。
肠外营养与肠内营养的对比
❖ 肠外营养 ❖ 仍是治疗的标准营养方案 ❖ 缺点1.长期使用可导致肠粘膜萎缩 2.并发症多，
如导管感染、高血糖症等 3.费用高 ❖ 肠内营养 ❖ 维护肠粘膜的屏障功能，减少肠道细菌移位，防
止肠源性、 ❖ 优点1.费用低2.易于操作和护理3.安全、并发症
少
肠内外营养支持途径
肠内外营养支持理论依据
分解代谢高 负氮平衡 胰岛素水平下降 胰腺需要功能上的休息
合理的营养支持
❖ 原则:个体化阶段性营养支持 ❖ 1.在肠道具有功能或部分功能的情况下，
应优先考虑肠内营养途径。 ❖ 2.对于肠内营养起始阶段营养供给不足的
部分，可通过肠外营养补充。 ❖ 3.在肠内营养不耐受的情况下，应选择肠
❖ 1.在排除其他因素的情况下出现病情加 重或反复（临床表现、实验室检查和评分）
❖ 2.在规范使用和适当处理后仍出现
❖
腹胀、胃潴留（>200)
❖
腹泻（3次以上大便 / 24）
脂肪乳的使用
❖ 高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂, ❖ 伴高甘油三脂血症的胰腺炎血ＴＧ值在1.7～
3.4ｍｍｏｌ/Ｌ者,可用脂乳; 血ＴＧ值在 3.4～4.5ｍｍｏｌ/Ｌ者,慎用脂乳; 血ＴＧ值 >4.5ｍｍｏｌ/Ｌ者,不用脂乳 ❖ 应用中链脂肪酸
营养支持在急性重症胰腺炎治疗中的作用
ｅ 』 ２ ０ ： Ｐ ｚ ｉ １ Ｒ， Ｆ ｎ ｎｉ ｔａ ． ０ ７ ｅ ｚ１ ｉ ａ ｔｉ
急性胰腺炎是 否需要营养支 持及营养支持的时机
大 多 数 急 性 胰 腺 炎 属 于 轻 症
（ ｌ ａ ｕ ｐａ ｃ ａ ｔｉ ｍｉ ｄ ｃ ｔｅ ｎ ｒｅ ｔｉ Ｓ，
营养支持在急性重症胰腺炎 治舯
青 岛大学医学院附属医院消化内科 田字彬 教授 ［ 中图分类号］ ５ ６ ［ Ｒ ７ 文献标识码］ ［ Ａ 文章编号］６ １９ ５ ２ ０ ） ２ ０ ８— ３ １７— ４Ｘ（０ ８ １— ０ ９ ０
急 性 胰 腺 炎 （ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｐ ｎ ｒ ａ ｉ ｉ ，Ａ ） 指 多种 病 因 ａ ｃ ｅ ｔ ｔ Ｐ 是 Ｓ
本文 旨在 总结 近年 急性胰 腺 炎营养
支持方面 的研 究现状和 进展 。
专家简介
田字彬 ，博 士，ｌ 年９ 月 ９３ ６ 出生。现任青岛大学医学院附属
估 ，如 出现 营养 不 良或营养 不 良风
险 （ ｕ ｒ ｔ ｏ ｒ ｓ ）时 则应 开 始 ｎ ｔ ｉ ｉｎ ｉｋ
营 养 支 持 ， 这 一 点 已经 达 成 共 识
十 分 重 要 ， 时机 不 当 可 导 致 急 性
胰腺 炎病 情加 重或 复发 （ ｒ ｍ ｈ Ｇａ ｉ ｃ
Ｌ Ｔ ｆ Ａ ． ０ ７ ａ ｏ ｓ ｎ Ｂ ， ， ａ ｔ Ｋ ２ ０ ；Ｊ ｃ ｂ ｏ Ｃ
Ｖａ ｄ ｒ ｎ ｅ Ｖ ｅ Ｍ Ｉ ｔ Ｂ， Ｈ ｈｅ ＭＤ ｉ ｕｇ Ｓ ，
照 试验 （ ａ ｄ ｍ ｚ ｄ ｏ ｔ ｏ ｌ ｄ ｒ ｎ ｏ ｉ ｅ ｃ ｎ ｒ ｌ ｅ
急性胰腺炎营养支持
急性胰腺炎是一种胰腺发炎的病症，患者通常需要特殊的营养支持来帮助康 复和治疗过程。
急性胰腺炎概述
急性胰腺炎是一种严重的疾病，胰腺组织受到炎症的影响，导致消化酶活性的释放和组织损伤。 病症常常与胃肠道炎症、结石、酗酒和高脂饮食等因素有关。
营养支持在治疗中的作用
在急性胰腺炎的治疗过程中，营养支持的作用非常重要：
2 改善生活质量
3 促进康复
长期营养干预可以减少复发 的风险。
良好的营养状况有助于提高 生活质量。
适当的营养干预可以加速康 复过程。
充足的蛋白质摄入对于胰腺组织的修复和康复至 关重要。
在口服摄入受限时如何提供营养支持
当患者无法进行正常饮食摄入时，可以采用以下营养支持方式：
胃肠外营养
通过静脉输入方式提供充足的营养物质。
肠内营养
通过管饲方式将营养物质输送到小肠中进行吸收。
胰腺炎期间可能出现的并发症
在急性胰腺炎的治疗过程中，可能出现以下并发症： • 胰腺坏死 • 腹腔感染 • 多器官功能衰竭
1 促进康复2 降低并发症风险3 支持免疫系统提供充足的营养物质有助于 胰腺组织的修复和康复。
适当的营养支持可减少营养 不良和相关并发症的风险。
合理的营养摄入可以增强免 疫功能，提高抵抗力。
治疗中的能量和蛋白质需求
急性胰腺炎患者的能量和蛋白质需求量通常较高，因为：
1 代谢率增加
2 组织修复与康复
胰腺炎导致机体代谢率升高，需要更多的能量维 持正常生理功能。
常见的营养支持方法
治疗急性胰腺炎时，常用的营养支持方法包括：
高蛋白质饮食
摄取足够的蛋白质有助于组织修复和恢复。
氨基酸合剂
通过静脉注射氨基酸合剂来满足营养需求。
重症急性胰腺炎的营养策略
肠外与肠内营养的比较
肠外营养 • 易纠正水、电 紊乱 • 较快达到营养 平衡 • 相对方便 • 病人容易接受 肠内营养 • 简便、安全 • 经济、高效 • 符合生理途径 • 保护肠粘膜、防 止细菌移位
碳水化合物代谢异常—高血糖
• • • • • 应激使皮质醇和儿茶酚胺￪ 胰高糖素/胰岛素比率￪ β—细胞功能受损 胰岛素抵抗 糖异生增加，葡萄糖清除和氧化障碍
脂肪代谢异常-高脂血症
• 不常见（12%-15%） • 脂肪分谢和氧化增加 • 血中清除降低
电解质紊乱—低钙血症
• 甲状旁腺激素分泌减少，降钙素分 泌增加 • 低镁血症、低白蛋白血症 • 钙与自由脂肪酸的皂化作用
• 改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等 肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。 • 促进肠蠕动功能的恢复， • 加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠 道激素的分泌
肠道屏障
• • • • 机械屏障 免疫屏障 生物屏障 肠道蠕动
肠道菌群移位
• 肠通透性增加
• 局部免疫功能受抑
肠内营养对胰腺分泌的影响
• 肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳 水化合物影响较小。 • 肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。
Random effects model of relative risk (95% confidence interval) of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition
Risk of infection, complications other than infection, surgical intervention, and mortality; results from metaanalyses of randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancreatitis
急性重症胰腺炎的营养支持
五、肠内营养
确保营养管 置于Treitz 韧带30cm 以下，同时 防止发生移 位，可在X 线下显影， 确定营养管 的位置。
五、肠内营养
注意控制营养液的浓度、温度、输注速度， 开始时可注入500 m L 糖盐水以使胃肠道得到 适应，再逐渐由少量过渡到全量，不足时由 PN 补充。温度一般控制在38℃左右，可以通 过营养泵来控制输入速度在20 m L/h 左右，在 疾病的后期也可采用分次顿量给予的发式，这 似乎更适合胃肠道的功能，一旦EN 过程中出 现腹泻、胰淀粉酶升高和病情反复，应仔细分 析原因，如确系EN 不良反应，应果断终止EN ， 中转PN 治疗。
四、肠外营养成分的组成
一、葡萄糖：
葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用。 SA P 患者的肠外营养成分中，葡萄糖的输入量 应在150～200 g/d。过低将影响仅以其作为能源 的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能 引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能 造成或诱发高血糖。 血糖过低的危害比高血糖更大。在进行血糖 监测下常规在肠外营养液按4～6 g糖∶1U 加入 胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在7.4～ 11.2 m m ol/L 水平。
六、SAP营养支持治疗的时机
试验证实Treitz 韧带20 cm 以下的空肠内注入营养要 素对胰腺外分泌的影响很小，不会加重胰腺的负担。 患者胃肠道功能恢复后，于胃镜、X 线监视下（ 或于 术）放置空肠营养管，注入以氨基酸或混合多肽短链 水解蛋白为氮源的低脂肪的营养要素制剂（ 能全力、 爱伦多、百普素、瑞代等），由TPN过渡到PN +EN 直到TEN，取得了良好的疗效，减少了患者的经济负 担，缩短了患者的住院治疗时间。 SA P 的营养支持应选择适当的时机。合理的能量供给 对危重病人十分重要，直接影响着疾病的转归，在疾 病的不同时期，其能量供给要个体化、规范化，在基 础研究领域不断探索和临床实践中不断积累经验才能 达到预期的目的。
肠内外营养支持治疗重症急性胰腺炎的疗效分析
Ｋ ｅ ｗｏｒ Ｓ ｖ ｒ ａ ｕ ｅ ｐａ ｒ ａｉｉ ｙ ｄｓ ｅ ｅｅ ｃ ｔ ｎｃ ｅ ｔｔｓ
为两组 ， 外营养（ Ｎ） ２ 肠 Ｐ 组 ５例及肠 内营
养 （ Ｎ） Ｐ 可损 伤 机体免 疫功 能 ， 强炎 症 增 反应 ， 引起 细菌易 位 ， 加危 重患 者 的感 增 染 率… 。２０ ０ ７年 ３月 ～２ １ ０ ０年 ３月采 用 经鼻 空肠 管 早 期 Ｅ Ｎ治 疗 Ｓ Ｐ患 者 ２ Ａ ５ 例， 随机与 同期采用 Ｐ Ｎ治疗 的 Ｓ Ｐ患者 Ａ ２ ５例进行 比较 ， 现将治疗结果 总结如下。
验 水 准 ｏ： ．５ ｔ ００ 。
结 果
发症 ， 病程迁延 ， 可致机体营养迅速丢失 ，
并 发症 、 感染 和死亡率增加 。营养 支持是
治 疗 的 重 要 环 节 。 已有 研 究 显 示 ， 外 营 肠
Ｐ Ｎ组 （ ０ ０ ） 血清 白蛋 白、 白蛋 白 Ｐ＜ ．５ ， 前
水 平 高于 Ｐ 组 （ ＜ ．５ ， 疫 学 指 标 Ｎ Ｐ ０ ０ ）免 的 改 善 较 Ｐ 组 显 著 （ ＜０ ０ ） 结 论 ： Ｎ Ｐ ．５ 。 Ｅ Ｎ较 Ｐ 更 安 全 和 有 效 ， 显 著 改 善 Ｎ 能
囊
囝曰睚瑟 圈 重 ｌ
肠 内外 营养 支 持治 疗 重症 急性 胰腺 炎 的疗效 分 析
Ｐ ｏｐ（ ＜０ ０ ． ｈ ｍ ｌ ｒｔ ｎｏ Ｎｇ ｕ Ｐ ｒ ． ５） Ｔ ｅａ ｅ ｏａｏ ｆ ｉ ｉ 冯晓玲 李 可
ａ ｎ ｌｇ ｎ ｅ ｆＥ ｇ ｏ ｐ ｗ ｓｍｏ ｅ ｓｇ ｍｙ ｏｏ ｙ ｉ ｄ ｘ ｏ Ｎ ｕ ａ ｒ ｉ— ｒ
ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施
ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施胰腺炎是一种常见的急性腹部疾病，严重病例常需进入重症监护室（ICU）进行治疗。
在ICU重症急性胰腺炎早期，由于病情严重，患者往往不能正常进食，营养不良是常见的并发症。
而经鼻空肠管行肠内营养支持已被广泛应用于ICU重症患者，以促进患者的营养状况和恢复。
本文将介绍ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施。
1. 选择适当的鼻空肠管ICU重症急性胰腺炎患者经鼻空肠管行肠内营养支持时，首先要选择合适的鼻空肠管。
一般来说，可选择直径为8-10mm的鼻空肠管，长度一般为100-120cm。
要确保鼻空肠管的质地柔软，表面光滑，不易损伤患者的胃肠黏膜。
2. 确定合适的插管深度插入鼻空肠管时，需根据患者的实际情况确定合适的插管深度。
一般来说，插管深度应为鼻尖至耳垂到肚脐的距离加5-10cm。
在插管过程中，要避免插入过深或者过浅，以免损伤鼻腔和胃肠黏膜，影响肠内营养的给予和患者的舒适度。
3. 注意肠内营养液的选择和配制对于ICU重症急性胰腺炎患者的肠内营养支持，选择合适的营养液非常重要。
一般来说，可以选择含有蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质的全营养配方。
根据患者的实际情况，可以增加或减少某些成分的含量，以满足患者的营养需求。
4. 控制肠内营养液的速度和容量在给予ICU重症急性胰腺炎患者肠内营养支持时，要控制肠内营养液的速度和容量。
一般来说，每天给予营养液的速度为25ml/h，逐渐增加至50-100ml/h。
要根据患者的胃肠功能情况，调整肠内营养液的容量和速度，以免造成胀气、腹胀等不适症状。
5. 注意饮食和口腔护理除了肠内营养支持外，ICU重症急性胰腺炎患者还需要进行口腔护理和适当的饮食。
护理人员要定期给患者口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染的发生。
要根据患者的营养状况和肠内营养的情况，逐渐恢复患者的饮食，避免出现营养不良和消化不良等并发症。
重症胰腺炎的早期营养
HEI
• 抗生素相关腹泻
是EN的并发症吗？ EN启动前没有腹泻 EN 40ml/h, 稀便600ml/d
该病人出现严重的腹泻，>3000ml/d
大便培养见难辨梭状芽孢杆菌
腹泻的治疗
万古霉素1.0 空肠内注入，bid，7天后腹泻消失
【Regarding feed supplementation, probiotic feed supplementation
is not beneficial (level 1 evidence) and may cause harm with excess mortality (level 2 evidence) 】 Level 2 evidence does not currently support the use of combination immuno-nutrition though further work on individual agents may
启动EN的前提条件
IAP<15~20mmHg，此范围仍存在肠系膜血流降低
血液动力学稳定，升压药停用或正在减量
排便：NS灌肠 度过肠道缺血再灌注期？发病后3-7天(存活组)，5-11
天(死亡组)
【L.N. Diebel, Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome, J Trauma.1997; 43:852–855.】
NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems
to be equivalent in terms of safety and outcomes whilst being more practical (level 2 evidence)
营养支持在重症胰腺炎治疗中的体会
解质的供给除按 日常用量外 ， 必须强调及 时检测并 随时调 整用量 。维生 素类 尤其 是 Ｂ族在预 防和治疗胰 性脑 病时 应予 以 充分补充 。作为 Ｓ Ｐ治疗指 标之 一 的钙 Ａ
应 及时纠正补充 。
ｂ ， 汤 病情好转后 注入 肉汤或糊 状易消化 高蛋 白、 维生素食物 ，０ ５０～１０ ｍ／日。根 ００ ｌ 据临床 观察 和记 录， 由于普 通食 物 ， 在掌
含蛋 白质几乎均为单个氨基 酸 ， 对胰腺 分 泌刺激小 ， 仅须 消化 即可直接或接近直接
吸收利用 ， 用于消化功能弱 的病人 。其 适
在临床 实践 中我们 多次 注意到 经造瘘 管 输注少 量新鲜 糊状 易消 化食物 则很 少有 此症状 。④准确记 录 ２ ４小时出入量 ， 尤其
是尿量和 胃肠 出入 量 ， 严密监 测血、 、 尿 电 解质变化 ， 每次喂养完 后应用温盐水 或温
距 曲氏韧 ６ ｃ 过近易刺激胰腺分泌 。 ０ ｍ， 性 。②部分 老年男性 患者性伦理、 道德及
天 。梅毒病 人 ， 霉 素 ４０万 Ｕ静 滴 ， 青 ８ １ 次／ ７ 日，天后苄 星青霉 素 ２０万 Ｕ 两侧 ４ （ 臀部肌注 ） 每周 １次 ， ４次 。阴虱 者 ， ， 共 剃去 阴毛 ， 涂 ２ ％ 硫黄 软膏 ， ７～１ 外 ０ 共 。 ０ 天。生殖 器疱 疹 者 ， 口服 阿昔 洛韦 ０２ ．５ ７ 日， ０天 ， 欠／ ７～１ 注射用 重组人 干扰 素 ２（ ｂ 干扰素 ）０ ３０万 ｕ肌 肉注射 ， 周 １ 每 次 ， ８次。 共
首选 ， 此配方不含乳糖 ， 极少量脂肪 ， 仅 所
侵蚀 ， 减少 渗出和炎症 。② 纠正水电解质 和营养物质代替紊乱 。③提供营养物质 。
④维护黏膜屏障及肠道功能 。
重症急性胰腺炎营养支持治疗
重症急性胰腺炎营养支持治疗的意义和实施重症急性胰腺炎营养支持治疗的意义和实施重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）病人病情重、死亡率高，机体处于高代谢、高分解代谢及明显的负氮平衡，营养支持势在必行；而SAP病人的治疗常常需要禁食，胃肠功能受损，内毒素和细菌易位，营养支持可以为机体提供必需的营养物质，维护肠粘膜屏障，减少并发症的发生，支持病人顺利渡过漫长的病程；同时营养支持的应用使得胰腺炎的治疗模式也发生了很大的变化，治疗效果明显改善，这也是胰腺炎治疗的一大进步。
重症急性胰腺炎病人营养支持治疗的意义1．病理生理改变急性胰腺炎主要的病理基础是胰酶对胰腺和胰周组织的自身消化，导致胰腺实质或胰周组织坏死及并发的局部(假性囊肿、胰腺脓肿等)和全身并发症（SIRS和MODS）。
十二指肠粘膜释放的促胰酶素是刺激胰酶分泌的主要激素，同时促胆囊收缩素刺激胆囊收缩分泌胆汁，有激活胰脂肪酶的作用。
胰腺外分泌量正常情况下存在基础相、头相、胃相和十二指肠相，食物分解物刺激肠粘膜释放促胰酶素的量，距幽门越远越少。
空肠内输注中性要素饮食对胰腺的分泌无明显影响，而胃内输注要素饮食亦能明显促进胰腺的分泌，这是胃酸和胃泌素分泌增多导致胰泌素和促胰酶素分泌增多，刺激胰腺大量分泌所致。
SAP病人体内细胞因子的大量释放、补体的活化和花生四烯酸代谢产物的产生，有类似脓毒症的高代谢反应，能量消耗可达正常3-4倍。
近年我们应用间接能量测定仪实际测定发现没有感染的SAP病人能量消耗增高为1.2-1.5倍，合并其他并发症病人可高达2倍。
机体高分解代谢导致骨骼肌大量分解，氮丢失高达40- 50g，相当于蛋白丢失有1200-1500g之多。
所以SAP病人存在营养不良高风险，同时由于胰腺分泌功能受损和应激因素的影响，SAP病人高血糖的发生率很高，与机体存在胰岛素抵抗、糖异生增加、反向调节激素增加等代谢紊乱密切相关。
重症急性胰腺炎的营养治疗ppt课件
早期EN 实施
床边放 置
B超评估
实施床边放置鼻肠管 人数：58例 操作：63次
耗时：24.4±7.7min （9～50min）
跨幽门成功率：90.5% （57/63次例）
达小肠上段率：85.7% （54/63次例）
南京总医院
2012.4～2013.10
• 床边放置鼻肠管： 182例次
• 经内镜下共9例，X 线下2例，CT穿刺法 造瘘放置1例
Acute reaction Phase characterized by the SIRS
Infection Phase Infection of necrosis Sepsis,
Severity
TPN
PN+EN
TEN
1-2w
time
3-4w
International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565–573
）
学习交流PPT22ຫໍສະໝຸດ SAP坏死感染与肠道有关吗？
➢胰腺坏死合并感染SAP的主要威胁 ➢感染从哪来？与胃肠道有关吗？
胰腺坏死感染的细菌谱
学习交流PPT
24
Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature..
1997－2006年SAP肠内营养开始时间
14 12 10
8 6 4 2 0
二、为什么要早期肠内营养？
－更早的 EN 是否更有益？
重症急性胰腺炎的早期肠内营养 原理与研究假设
门静脉 淋巴系统
细菌/内毒素
………?
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重症胰腺炎的营养支持治疗
HEI
病史
• 钱××，女，28岁。 • 发病过程
➢主诉：持续性中上腹部胀痛2日
➢ 病人于6月30日中餐进食油腻性食物。于当日下午4时出现中上腹 部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。 于07-7-1日 4 am急诊入院。
• 入院查体
✓ T 38.5℃、HR 158bpm、RR40次/分、BP160/98mmHg ✓ 全腹膨隆、压痛和反跳 ✓ 后要背部凹陷性水肿
时间
(105例SAPⅡ型病人，存活90例，死亡15例 )
重症胰腺炎缺血再灌注损伤
25 10d, 21分
20
15
10
6d, 17分
5
0
存活组 死亡组
发病时间(d)
• EN营养成分选择
➢主要成分
✓本病例全程采用了百普力(短肽) ✓早期整蛋双通道
百普系列： 同时含有游离氨 基酸和短肽的预 消化配方制剂
PN：无保护肠道作用
➢感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良
【Shimizu K, Ogura H, Goto M, et al. Altered gut flora and enviriment in patients with severe SIRS. J Trauma 2006;60:126-133.】 【Blottiere H, Buecher B, Galmiche J, et al. Molecular analysis of the effect of short-chain fatty acids on intestinal cell proliferation. ProcNut Soc. 2003;62:101–106.】
【Marik PE. Early enteral nutrition in acutetly ill patients :1 systemic review. Crit Care Med 2001;29:2264-2270.】 【Olaf J Bakker OJ, et al. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials 2011, 12:73 /content/12/1/73】
• 营养途径选择
➢经胃、经空肠、经静脉 ➢该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症
➢发病后第15天启动肠道营养
✓不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压 ✓不能经空肠：显著升高的腹腔压力(IAP,28mmHg) ✓PN，因为发病原因是高脂血症
➢ 许多文献支持经胃营养
✓ 根据文献的资料，这些病人可能属于SAP Ⅰ型 ✓ NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems
➢ 我们目前的观点
✓ 仍建议首选鼻-空肠管或PEGJ、空肠造瘘 ✓ 临床实践发现，SAPⅡ型不能经胃喂养 ✓ 推翻了胰酶自身消化学说！ ✓ 空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增加
生长抑素长时间应用 胆囊长期充盈
• 启动肠道营养时机
➢ 该病人第15天启动肠道营养，太晚！ ➢ 第14天的前白蛋白 232mg/dl ➢ 24或48小时内启动EN可显著降低胰腺感染、MOF和死亡率
to be equivalent in terms of safety and outcomes whilst being more practical (level 2 evidence)
【Ahmad Al Samaraee. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic review of the evidence. Surgeon 2010；8：105-110】
➢ 启动EN的前提条件
✓ IAP<15~20mmHg，此范围仍存在肠系膜血流降低 ✓ 血液动力学稳定，升压药停用或正在减量 ✓ 排便：NS灌肠
✓ 度过肠道缺血再灌注期？发病后3-7天(存活组)，5-11天 (死亡组)
【L.N. Diebel, Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome, J Trauma.1997; 43:852–855.】
cmH2O APACHE Ⅱ 1d 3d 5d 7d 9d 11d 13d 15d 17d 19d 21d 23d 25d 27d
腹腔内压力变化
40 30 20
A
排气
28
36
31
34
34
26
22
22
21
10
干预处理 排 便
0
入院 7-3- 7-3- 7-3- 7-3- 7-3- 7-4- 7-4- 7-46am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 2pm
HEI
• 入院辅助检查
➢ HCT 52% ➢ TG 26.2mmol/L ➢ 肾功能，BUN 14mmol/L、Cr
189μmol/L ➢ P/F 207mmHg、AaDO2
146mmHg ➢ 增强CT，腹腔内大量渗液和肠
道极度扩张 ➢ IAP:28mmHg
HEI
• 诊断
➢重症急性胰腺炎 ➢病因，高脂血症 ➢ACS ➢ALI ➢AKI
• 急性反应期处理
➢控制性液体复苏 ➢血脂吸附 ➢机械通气 ➢ACS处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、
外科干预
营养支持
• 营养目的
➢急性反应期：提供热卡和肠道保护
EN： ✓SIRS状态下肠道内缺乏 丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂 肪酸导致肠道内pH值显著升高(P<0.05) ✓提供细菌消化底物，维持肠道正常pH值
33%
67%
Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.