重症胰腺炎的营养支持治疗

33%
67%
Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
➢ 我们目前的观点
✓ 仍建议首选鼻-空肠管或PEGJ、空肠造瘘 ✓ 临床实践发现，SAPⅡ型不能经胃喂养 ✓ 推翻了胰酶自身消化学说！ ✓ 空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增加
生长抑素长时间应用 胆囊长期充盈
• 启动肠道营养时机
➢ 该病人第15天启动肠道营养，太晚！ ➢ 第14天的前白蛋白 232mg/dl ➢ 24或48小时内启动EN可显著降低胰腺感染、MOF和死亡率
【Marik PE. Early enteral nutrition in acutetly ill patients :1 systemic review. Crit Care Med 2001;29:2264-2270.】 【Olaf J Bakker OJ, et al. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials 2011, 12:73 http://www.trialsjournal.com/content/12/1/73】
• 营养途径选择
➢经胃、经空肠、经静脉 ➢该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症
➢发病后第15天启动肠道营养
✓不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压 ✓不能经空肠：显著升高的腹腔压力(IAP,28mmHg) ✓PN，因为发病原因是高脂血症
➢ 许多文献支持经胃营养
✓ 根据文献的资料，这些病人可能属于SAP Ⅰ型 ✓ NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems
HEI
重症胰腺炎的营养支持治疗
HEI
病史
• 钱××，女，28岁。 • 发病过程
➢主诉：持续性中上腹部胀痛2日
➢ 病人于6月30日中餐进食油腻性食物。于当日下午4时出现中上腹 部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。 于07-7-1日 4 am急诊入院。
• 入院查体
✓ T 38.5℃、HR 158bpm、RR40次/分、BP160/98mmHg ✓ 全腹膨隆、压痛和反跳 ✓ 后要背部凹陷性水肿
cmH2O APACHE Ⅱ 1d 3d 5d 7d 9d 11d 13d 15d 17d 19d 21d 23d 25d 27d
腹腔内压力变化
40 30 20
A
排气
28
36
31
34
34
26
22
22
21
10
干预处理 排 便
0
入院 7-3- 7-3- 7-3- 7-3- 7-3- 7-4- 7-4- 7-46am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 2pm
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• 入院辅助检查
➢ HCT 52% ➢ TG 26.2mmol/L ➢ 肾功能，BUN 14mmol/L、Cr
189μmol/L ➢ P/F 207mmHg、AaDO2
146mmHg ➢ 增强CT，腹腔内大量渗液和肠
道极度扩张 ➢ IAP:28mmHg
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• 诊断
➢重症急性胰腺炎 ➢病因，高脂血症 ➢ACS ➢ALI ➢AKI
• 急性反应期处理
➢控制性液体复苏 ➢血脂吸附 ➢机械通气 ➢ACS处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、
外科干预
营养支持
• 营养目的
➢急性反应期：提供热卡和肠道保护
EN： ✓SIRS状态下肠道内缺乏 丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂 肪酸导致肠道内pH值显著升高(P<0.05) ✓提供细菌消化底物，维持肠道正常pH值
时间
ຫໍສະໝຸດ Baidu
(105例SAPⅡ型病人，存活90例，死亡15例 )
重症胰腺炎缺血再灌注损伤
25 10d, 21分
20
15
10
6d, 17分
5
0
存活组 死亡组
发病时间(d)
• EN营养成分选择
➢主要成分
✓本病例全程采用了百普力(短肽) ✓早期整蛋白型营养可以吗？
百普系列®：预消化配方，充分利用双通道
百普系列： 同时含有游离氨 基酸和短肽的预 消化配方制剂
PN：无保护肠道作用
➢感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良
【Shimizu K, Ogura H, Goto M, et al. Altered gut flora and enviriment in patients with severe SIRS. J Trauma 2006;60:126-133.】 【Blottiere H, Buecher B, Galmiche J, et al. Molecular analysis of the effect of short-chain fatty acids on intestinal cell proliferation. ProcNut Soc. 2003;62:101–106.】
➢ 启动EN的前提条件
✓ IAP<15~20mmHg，此范围仍存在肠系膜血流降低 ✓ 血液动力学稳定，升压药停用或正在减量 ✓ 排便：NS灌肠
✓ 度过肠道缺血再灌注期？发病后3-7天(存活组)，5-11天 (死亡组)
【L.N. Diebel, Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome, J Trauma.1997; 43:852–855.】
to be equivalent in terms of safety and outcomes whilst being more practical (level 2 evidence)
【Ahmad Al Samaraee. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic review of the evidence. Surgeon 2010；8：105-110】