护理查房记录表~每月一次
护理部肝衰竭患者护理查房-记录表
常
化
验
值
一：胸腹部MR提示：胆囊高张，胆囊炎，并双侧胸腔少量积液。
二：血常规提示：白细胞11，21*10·9/L，C反应蛋白11g/L。
三：速检生化提示：总胆红素：730.6umol/L,直接胆红素为556umol/L，：间接胆红素174umol/L。
四：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L。
4黄疸患者一旦出现皮肤瘙痒的情况，为其使用柔和的润肤品，切勿抓挠，以免皮肤感染。
5给与患者心理支持，帮助树立治病信心，保持愉悦心情。
2019年3月7日
患者神清精神差鼻导管吸氧5L/min，双侧瞳孔等大圆约2.5mm，全是皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛。速检生化提示：总胆红素：541umol/L,直接胆红素为383umol/L，：间接胆红素130umol/L，ALT：926U/L,AST402U/L：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L患者各项指标降低不明显，入我科拟行胆红素吸附治疗，遂床旁无菌下置入右股内血滤置管，深度为20cm在为通畅，妥善固定，患者生命体征暂平稳。
3月9号至3月11号
患者神清精神可自诉乏力较之前缓解，鼻导管吸氧5L/min,全身皮肤及巩膜中度黄染，血常规提示血常规提示：NE%0.80,LY%0.10,WBC15.15*10~9/L,RBC4,90*10~9/L。速检生化提示：总胆红素：730.6umol：速检肝2提示：总胆红素：513umol/L,直接胆红素为416umol/L，：间接胆红素97umol/L，，ALT：441U/L,AST2107U/L，TP;45.91g/L,Y-GGT72U/L，常规止凝血提示：PT%：76%，TT：25.8s，血氨：88.0umol/L，患者相关化验提示肝功能较之前好转，继续给与患者保肝，降氨，退黄等对症支持治疗，拟3月12日行二次血浆置换。
护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
护士长教学查房规范及记录表 评分标准
体格检查前后要洗手，必要时进行手部消毒。
（三）文明礼貌
做到仪表整洁、举止端庄、语言亲切、礼貌待人。
附件2护士长教学查房记录表
科室：
地点：
日Hale Waihona Puke ：查房者：主持人：
带教老师：
患者一般资料
（姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院诊断、病史摘要）
参加人员
查房摘要
（按照护理查房的步骤记录真实情况，可续页）
1.查房前备课
带教老师应按照教学大纲要求和病历特点，对查房的教学目标、教学方法与手段、教学难点与重点进行整体设计，指导查房者查阅相关资料，准备多媒体课件。
2.病例准备
护理查房者应根据本次教学查房的目的和要求，提前（2~3天）选择查房病例，应选择有教学意义的本专科常见病、多发病、特色病。
3.相关人员准备
确定病例后，应预先查看病人，并与病人及其家属沟通，取得知情同意和配合；熟悉病人病情及演变过程，查阅与疾病相关知识与新进展，还应掌握病人现阶段需要解决的护理问题，并做好查体的相关准备；提前通知科室其他工作人员及实习生/规培生熟悉病人情况，查阅资料，带着问题参加查房。
4.物品准备
基本用物：查房车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液、必要的影像资料、病历。各科室根据需要备专科用物。
评语
扣分
得分
①由查房者/主持人介绍本次查房的目的、内容、和病历；2分
②查房者熟练报告病史（一般情况、主要诊断、主要病情、现病史、既往史、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、病情变化的观察重点、主要的护理诊断、采取的护理措施及效果评价、目前尚存在护理诊断；8分
③以脱稿方式汇报，表达清晰准确、语言流畅精炼；3分
护理查房记录范文
护理查房记录范文
护理查房记录。
时间，2022年10月10日。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。
入院诊断，XXX。
入院日期，2022年10月1日。
主要症状，XXX。
查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。
心率，80次/分。
呼吸，18次/分。
体温，36.5℃。
血氧饱和度，98%。
2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。
3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。
4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。
小便正常，无尿频、尿急等症状。
5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。
6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。
7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。
导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。
8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。
9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。
10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。
医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。
护士记录，XXX。
以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。
五官科护理查房
2019/9/22
31
结膜
薄而透明的粘膜组织，覆盖于眼睑内面及前部巩膜表面。 睑结膜 球结膜 结膜囊→睑裂。 穹窿结膜 功能：粘液腺——分泌粘液 ，泪膜底层。
副泪腺——分泌泪液，泪膜中层。
2019/9/22
32
泪器
分泌部——泪腺：位于眼眶外上方泪腺窝内，其导管开口 于外上穹窿结膜。
排泄部——泪道：泪点→泪小管→泪囊→鼻泪管→下鼻道。 泪液功能：润滑角、结膜，清洁杀菌。
19
睫状体
前接虹膜根部，后接脉络膜，切面呈三角形， 宽约6~7ｍｍ。 睫状冠——前1/3肥厚，表面睫状突分泌房水。 睫状环——后2/3扁平部分。 睫状肌——构成睫状体主质，收缩时产生调节作用。
2019/9/22
20
2019/9/22
« 21
脉络膜
是葡萄膜的最后部分，占面积最大。位于 巩膜与视网膜之间，并与其紧贴。
色素变性、母细胞瘤等
• 视神经及视路疾病：视神经萎缩、视神经炎、视神经肿 瘤等
• 眼视光学：远视、近视、散光、屈光参差 • 眼外肌：斜视、弱视、眼球震颤等 • 眼眶病：眶蜂窝组织炎、眼眶肿瘤等 • 眼外伤：钝挫伤、穿透伤、眼内异物、眼附属器伤、化
学烧伤等
• 眼表疾病：翼状胬肉 • 全身疾病的眼病表现：糖尿病、高血压等引起眼部症状
前起锯齿缘,后止视盘。 富含血管——营养作用。 富含色素——遮光作用。
2019/9/22
22
内层--视网膜
全身唯一可在活体观察血管及其分布区状态的组织
视盘（视乳头）——后极视神经纤维汇集处（生理盲点） 黄斑——视盘颞侧，锥细胞集中处，视觉最敏锐 功能 视锥细胞——感强光、色觉
视杆细胞——感弱光
2019/9/22
护理查房、会诊、病例讨论记录文本
护理查房制度护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
（一）护理查房各类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次。
护士长组织病房每月1－2次。
节假日查房每日一次，夜班查房每周1次由护士长轮流进行。
（三）护理查房的要求1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房的质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，提高护理业务、突出中医特色。
（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。
护理会诊制度（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三护理会诊各类1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。
应邀护士应为护师以上（含主管护师人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在人诊单上注明“急会诊”字样，被邀人员随请随到。
2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需院内大会诊时，由申请科室上报护理部，由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。
必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
护理查房记录表
查房人员
查房人员姓名： 张三
查房时间： 2023年5月
10日Байду номын сангаас
职称：主管护 师
查房地点：病 房301
02
查房内容
患者病情状况
患者基本信息：姓名、年龄、性别、诊断等 病情状况：主要症状、体征、检查结果等 护理评估：评估患者的病情状况、护理需求和风险等 护理措施：针对患者的病情状况和护理需求，采取相应的护理措施
患者及家属反馈
患者对护理工作的满意度 家属对护理工作的建议和意见 患者及家属对护理人员的评价 患者及家属对护理效果的期望
护理问题及改进措施
患者病情状况：评估患者情况，确定护理重点 护理操作流程：规范护理操作，提高护理质量 患者沟通交流：加强与患者的沟通，提高患者满意度 护理安全防范：加强安全防范措施，预防护理不良事件发生
XX
护理查房记录表
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汇报人：XX
目录
01 03 05
基本信息
02
护理效果评估
04
总结与反思
查房内容 护理计划与建议
01
基本信息
患者姓名
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
科室：内科
查房日期
查房时间：每次查房的具体时间 查房地点：查房发生的地点 查房人员：参与查房的医护人员名单 患者情况：查房患者的病情、治疗情况等信息
03
护理效果评估
患者情况评估
患者基本信息： 姓名、年龄、性 别、病情等
护理效果评估指 标：自理能力、 疼痛程度、心理 状态等
护理效果评估方 法：量表评价、 观察法、访谈法 等
护理效果评估结 果：评价量表进 行评价，分数越 高护理效果越好
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理部《肝癌患者的护理查房》记录表
对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
4.生物治疗
常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。
5.中医中药治疗
采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。
4有皮肤完整性受损:与水肿，腹水引起的瘙痒有关
措施:加强皮肤护理，防止压力性损伤的发生
5有焦虑，悲伤:对疾病知识缺乏，预后无信心有关
措施:给予心理护理，耐心倾听，适当安慰。
舒适体位
对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞；对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，部分患者可因此获得手术切除的机会。
重症医学科一病区护理查房记录表
科室：重症医学科一病区20年7月2日
主持人
主查人
日期
20-6-25
记录人
参加人员:
查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。
查房目的：1.护理人员了解发病机制
2.掌握此病的临床表现及护理要点
二、病因：我国肝癌的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染，以及农村中饮水污染。肝癌患者中合并有肝硬化者约50％～90％，近年来发现丙型病毒性肝炎发展为肝硬化的比例不低于乙型肝炎。
护士长工作手册
护士长手册填写要求1. 护士长手册是病房工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长应认真填写。
2. 根据医院、护理部及本科室护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。
3. 月计划、周安排应具体可行；本月工作小结应注意总结各项工作完成情况，计划未完成应写明原因。
4.“护士长环节质量与安全检查记录表”是护士长每月进行科室全面管理的记录，每周至少检查一次，对存在的问题纳入科室质控分析会；每月汇总并填写护理质量持续改进记录表。
5. 护理教学（业务）查房每月一次，护理病例讨论记录每季度一次，护理质控分析会议记录每月一次。
6.“受奖惩情况”包括科内、院内外等各种奖惩情况。
7. 护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。
8. 护理部每月不定期抽查手册记录情况，填写不规范或不及时者纳入护士长绩效考核。
9. 护理质量评价指标:（一）护理技术操作合格率≥85%（二）基础护理合格率≥80%（三）一级护理合理率≥80%（四）五种护理表格书写合格率≥85%（五）急救物品完好率100%（六）常规器械消毒灭菌合格率100%（七）年褥疮发生次数0（八）年严重护理差错事故发生数≤1 （九）年护理事故发生次数0（十）一人一针一管执行率100%。
目录一、护士长工作职责二、护士长每日工作内容三、护理人员基本情况一览表四、科室年度护理工作计划五、科室工作月计划、月小结六、护士长环节质量与安全检查记录/七、病区护理质控小组会议记录八、护士长每周查房记录九、护理安全隐患（不良事件）讨论记录十、科内护理查房记录十一、护理会诊记录十二、科内病例讨论记录十三、护士理论、操作培训考试成绩记录（考试考核资料另存）十四、护士绩效考核记录十五、上半年工作总结十六、年度工作总结十七、科间支援记录十八、护士考勤记录十九、护理不良事件汇总表二十、护理人员继续教育登记表二十一、护理人员科研、论文、普通文章登记表二十二、科内开展新技术、新项目登记表二十三、奖惩记录二十四、护士行为规范考核记录二十五、护士长与护理人员谈心记录（全年至少与每位护士谈心1次）二十六、新入职、轮岗、进修生管理纪要二十七、护理工作量统计（住院部）二十八、病区护理人员分层次培训与考核计划一、护士长工作职责1、在护理部主任的领导下，科主任的业务指导下，负责本科室的护理质量、教学、物品管理及内外联系工作。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录。
日期，______ 时间，______ 地点，______。
主治医生，______ 护士长，______。
患者姓名，______ 年龄，______ 床号，______。
入院诊断，______ 入院日期，______。
1. 生命体征。
血压，______mmHg 脉搏，______次/分呼吸，______次/分体温，______°C。
意识状态，______ 瞳孔，______mm 受刺激反应，______。
2. 病情观察。
（1）呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰，呼吸平稳。
（2）心率规整，无心悸、胸痛等不适感。
（3）皮肤干燥，无出血点、瘀斑、皮肤损伤。
（4）神志清楚，无头晕、头痛、恶心、呕吐。
（5）排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
3. 饮食摄入。
早餐，______ 午餐，______ 晚餐，______。
饮水量，______ml 进食情况，______。
4. 药物治疗。
（1）已给予，______（药物名称、剂量、途径、时间）。
（2）未给予，______（原因说明）。
5. 病情变化及处理。
（1）患者突发头痛，已及时给予镇痛治疗，症状缓解。
（2）患者出现恶心、呕吐，已给予护理干预，观察病情变化。
6. 宣教及护理指导。
（1）告知患者家属病情变化情况，指导家属配合治疗。
（2）指导患者及家属注意饮食、休息、药物使用等。
7. 其他。
（1）患者情绪稳定，与家属交流良好。
（2）患者体温略有升高，需继续监测。
记录人，______ 签名，______ 日期，______。
以上为本次护理查房记录，如有不适或病情变化，请及时通知医生。
护理查房记录模板范文(精选15篇)
护理查房记录模板范文(精选15篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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药品查房记录表范文护理查房记录范文
药品查房记录表范文护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。
目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。
时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。
目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：xx.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了希望能够帮助到你!可以咨询办理贷款的客户经理，让他们帮助你查一下自己的贷款情况。
个人查询自己的信用记录是要收费的。
上级医师查房记录应包括：补充什么病史，作过什么检查；综合分析病史，体格检查及辅助检查结果；指出目前诊断明确与否，应与什么病相鉴别（有时需写清要点）；还要做什么检查，治疗有修改与否；护理上有否特殊要求。