急性胰腺炎病案分析

按病情轻重分为： 轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好 重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高
关键：有无器官功能障碍或局部并发症
按病理改变分类：
急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好 急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高
发病机理
胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化
临床表现
其他全身并发症
主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道 出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血症、高血糖等, 病死率极高。 全身并发症 急性呼吸衰竭（ARDS） 突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解； 急性肾功能衰竭 少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高； 心力衰竭、心律失常、心包积液 消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致； 胰性脑病 表现为精神异常和定向力障碍 败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重 病例可发生真菌感染； 高血糖 多为暂时性 慢性胰腺炎 少数演变为慢性胰腺炎
胰管梗阻
饮食不节
胆道疾病
病因
其Biblioteka Baidu因素
感染
手术与创伤
病因-饮 酒
乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和胆囊收缩 素分泌，促使胰腺外分泌增加；
乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，
使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰
腺炎；
长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀
而形成蛋白栓，堵塞胰管，导致胰液排出不畅；
护理措施
（3）维持水、电解质平衡： 禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；
注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度
酸碱平衡失调。
及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正
护理措施
（4）防止低血容量性休克：定时测量病人的体温、脉搏、呼吸， 特别是血压、神志及尿量的变化。如出现神志改变、血压下降 、 尿量减少、皮肤粘膜苍白 、冷汗等低血容量性休克的表现，应配 合医生进行抢救。
临床表现
Cullen征 — 后腹膜出血渗入镰 状韧带，随后由覆 盖于韧带复合体周 围的结缔组织进入 皮下，致脐周围皮 肤青紫。这种皮肤 青紫色改变是胰液 外溢至皮下组织间 隙，溶解皮下脂肪， 使毛细血管破裂出 血所致。
临床表现
并发症
1.局部并发症 胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感 染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高 热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症 状； 假性囊肿（胰液和液化的坏死组织 在胰腺内或其周围包裹所致）：起病 后3-4周，多位于胰体部，大小几毫 米到几十厘米，可压迫临近组织引起 相应症状
护理措施
3.体温过高
（1）监测病人体温的变化，注意热型及升高的程度， 监测血象中白细胞计数的变化。 （2）高热时可采取头部冰敷酒精擦浴等物理降温的 方法，并观察降温效果。 （3）遵医嘱使用抗生素，严格执行无菌操作 （4）病房注意定期进行空气消毒，减少探视人数， 协助病人做好个人清洁。
护理措施
4.气体交换受损
急性胰腺炎病案分析
内容介绍
病史回顾
疾病介绍
分析问题和答案
病史回顾
患者男性，46岁，因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来 院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现 上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状放 射。呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检： 体温38度，脉搏100次/分，血压110/75mmHg，急 性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压痛、 反跳痛、肌紧张，肝脏下届未及，墨菲氏征阴性， 移动性浊音阴性。 初步诊断为急性水肿型胰腺 炎、胆囊结石。
舒适的改变 活动无耐力 便秘 与腹痛有关 与营养代谢功能降低有关 与禁食，液体摄入量不足，长期卧床有关
焦虑
与健康受到威胁，不适应环境等有关
有皮肤完整性受损的危险
与长期卧床，机体抵抗力差有关
有受伤的危险
与腹痛有关
护理措施
1．疼痛 腹痛：
（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，保证睡眠时间，以降低 机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协 助病人选择合适的体位，如弯腰、屈膝仰卧，以减轻疼痛，并 鼓励病人更换体位，按摩背部。因剧痛辗转不宁者要防止坠床， 周围不要有危险物，以保证安全。
请分析
1.该病人可能的护理诊断及护理措施 2.预期护理目标 3.列出治疗原则
常见护理诊断/问题
疼痛
有体液不足的危险
与胰腺及其周围组织炎症、水肿有关 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关 与胰腺炎症和继发感染有关
体温过高 气体交换受损
营养失调 恐惧/紧张
有感染的危险 知识缺乏 潜在并发症
常见护理诊断/问题
病理生理
1.胆道疾病------------是最常见的病因 （共同通道 学说） 1）胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或（和） Oddi括约肌痉挛→胆道内压力超过胰管内压力（正 常胰管内压超过胆管） →胆汁入胰管→改变胰管黏 膜的完整性→消化酶进入胰实质→引起胰腺炎 2）胆石移行中损伤胆管、壶腹部或胆管炎症→ Oddi括约肌松弛→肠液入胰管→激活胰酶→引起胰 腺炎 3）胆道炎症时细菌毒素、胆盐、胆红素、溶血卵凝 脂→经胆胰间淋巴管进入胰腺→激活胰酶→引起胰 腺炎 2.胰管阻塞 结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等→胰管内压升高→ 胰液进入实质→引起胰腺炎
解剖
病理生理
急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、 充血和炎性细胞浸润等改变。 急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实 质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞 浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形 成。
水肿型（间质型）：间质水肿、充血、炎性细胞 浸润，散在点状脂肪坏死 坏死型：胰腺组织坏死、出血 胰液外溢、血管损害 →化学性腹水、胸水 和心包积液、ARDS、肺水肿、肺出血、
酒精性：呕吐常于腹痛时出现
胆源性：腹痛发生之后
3、发热：中等度 3-5天 机理：胰腺炎症或坏死产物进入血循环，作用于中枢神 经系统体温调节中枢发热持续不退或逐渐升高 ①、坏死型； ②、继发感染：胰腺脓肿、胆道感染
4、低血压及休克：仅见于SAP 机理：①、有效血容量不足：血液和血浆大量渗出、呕吐 ②、缓激肽类↑：胰舒血管素原被激活 ③、并发感染和胃肠道出血
(1)严密监测血压，脉搏，呼吸状态 (2)维持正常的呼吸功能 根据病情，监测血气分析，如发现病人出 现发绀，呼吸困难，呼吸次数>35次/分 PO2<60mmhg等低氧血症时，应及时给高浓度氧气吸入。准备气 道插管或呼吸机辅助呼吸 (3)减轻腹胀，改善呼吸
护理措施
5.营养失调
(1)观察病人有无恶心，呕吐，记录呕吐的次 数，呕吐物的量和颜色 (2)观察体液丢失量的增加如皮肤充盈度下降. 虚弱，口渴的程度 (3)记录出入水量
临床表现
症状：(symptoms) 腹痛、腹胀 主要表现和首发症状
恶心、呕吐及腹胀 发热 一般持续3-5天
水电解质及酸碱平衡紊乱
低血压或休克
1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴饮暴食后发病
部位：上腹中部或偏右、偏左 性质：剧烈、持续性，向腰背部带状放射，弯腰抱膝体位
水肿型：3-5天后缓解
坏死型：发展迅速、长、腹膜炎、全腹痛 机理：1、炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢 2、局限性腹膜炎 3、累及肠道→肠充气、麻痹性肠梗阻 4、胰管阻塞或伴随的胆囊炎、胆石症 2、恶心、呕吐、腹胀 原因： 肠道充气，麻痹性肠梗阻、腹膜炎
护理措施
2.有体液不足的危险
（1）病情观察：
注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，保持引流管通畅， 观察和记录引流量及性质。 观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。 （2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。
定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做
好酸碱平衡的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能 衰竭的表现。
病理生理
3. 大量饮酒和暴饮暴食 1）酒精→胰外分泌增加和Oddi括约肌痉挛、乳 头水肿→胰液排出受阻→胰管内压增高→胰腺 炎 2）慢性长期饮酒→胰液内蛋白沉淀→形成蛋白 栓→阻塞胰管→胰液流出不畅→胰腺炎 3）暴饮暴食→大量食糜短期大量进入十二指肠 →刺激乳头→乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、大 量胰液分泌→排出不畅→胰腺炎
ERCP 检查后，少数可因重复注射造影剂或 注射压力过高，发生胰腺炎。
病因-药 物
药物
噻嗪类利尿剂、糖皮质激素
四环素、磺胺药 机制 直接损伤胰腺组织 使胰液分泌增加
使胰液粘稠度增加
少见病因：
代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症 手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、 ERCP后 乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠 梗阻 自身免疫性疾病 SLE、类风湿性关节炎 感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV 药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素 其他 胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症
病史回顾
辅助检查
白细胞13.6×109/L 尿糖（﹢﹢），血糖 5.6mmol/L ，血钙1.6mmol/L，血淀粉酶 1200U/L。B超示胆囊内见1.3×1.6cm强光团， 并伴有声影。胰腺肿大
疾病介绍
☆概念 : 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶 引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
☆临床分型:
病因-暴饮暴食
短时间内大量食物进入十二指肠， 引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠 乳头水肿，同时刺激大量胰液与 胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄 不畅而引起胰腺炎；
病因-胆石症与胆道疾病胰管阻塞
胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素 急性胰腺炎患者中30%～60%可检出结石 重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%
(4)遵医嘱补液，静脉给予高营养
护理措施
6.恐惧
(1)绝对卧床休息，安慰患者，介绍环境，主管医生，责 任护士，护士长等，尽快消除病人的陌生感，减轻恐惧 (2)主动向病人提供有关治疗和护理等方面的信息，医护 人员避免在床旁讨论病人的病情 (3)及时清理呕吐物或胃肠引流物，避免刺激病人 (4)指导病人使用放松技术如看电视，听音乐，深呼吸等 (5)加强巡视，给病人带来安慰
病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入。 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全 血，补充血容量。 根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉 压，以决定输液量和速度。 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。 如循环衰竭持续存在或有心力衰竭，按医嘱给予升压药或强心 剂。同是注意有无弥散性血管内凝血的发生，及早给予治疗。
我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例
也在50%以上
胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制
胆石嵌顿、胆 道感染、蛔虫 胰管结石、 狭窄、肿瘤
Oddis括约肌水 肿痉挛
开口处的梗阻
胆道内压力增高
胰液排泄障碍
胆汁返流入胰管
胰液外溢
病因-手术与创伤
腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺
组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；
④、释放心肌抑制因子
临床表现
体征：(signs)
轻症：仅中上腹轻压痛 重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征） 脐周皮肤青紫色（Cullen征）
临床表现
Grey-Turner 征 —血性液体从肾 旁间隙后面渗透 至腰方肌后缘， 然后再通过肋腹 部筋膜流到皮下， 致两侧腰部皮肤 呈暗灰蓝色。
（2）禁饮食和胃肠减压：向病人解释禁饮禁食的意义，让病人严 格禁食、禁饮1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压，以防止进食刺 激胃酸分泌，进而刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎症。口渴 者可含漱或湿润嘴唇，做好口腔护理。
护理措施
（3）遵医嘱给予解痉止痛剂：
腹痛剧烈者，可遵医嘱给予阿托品，抑制腺体分泌，解除胃、胆管及 胰管的痉挛。注意观察止痛效果，效果不佳时报告医生使用哌替啶止 痛，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。 注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。 （4）观察疼痛有无减轻，其性质和特点有无改变。若疼痛持续存在，则 应考虑是否并发胰腺脓肿、假性囊肿的形成，如疼痛剧烈、腹肌紧张、 压痛、反跳痛明显提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。 （5）指导病人采取减轻疼痛的方法： 安慰病人，满足病人的需要，协助做好生活护理，使其避免紧张、恐惧。 指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。