ICU患者的呼吸道管理

辅助咳嗽排痰：
咳嗽不仅是一种临床症状，也是肺脏 最初始的防御机制，在ICU，如果患者的 咳嗽反射减弱或缺失，将产生相应的临床 表现和后果，包括气道分泌物变稠和气道 内气体的流速改变，导致肺膨胀不全、气 体交换障碍甚至发生肺炎。因此，辅助咳 嗽排痰是危重患者气道管理中非常重要的 治疗措施。
膨肺
适于自主呼吸较弱或低潮气量机械通气患 者，痰液积聚在肺泡或小气道不易吸出， 先向气道内注入生理盐水3~5ml（小儿 0.5ml），用简易气囊挤压6~10次，使陷 闭的肺泡和小气道开放，痰液松动，然后 用吸引器吸出，如此湿化→膨肺→吸痰反 复进行，直至将分泌物吸净为止。
吸１００％氧时 ３０００ ９５０ １００ ２００ ４２５０
7、禁止直接用接头吸痰。接头不能污染， 盐水冲洗干净后用头皮针或止血带保护。
8、吸痰时严密观察病情，遇有阻力，应 分析原因，不得粗暴操作，预防并发症的 发生。
吸痰的并发症
低氧血症 气道黏膜损伤 继发感染 支气管痉挛 迷走神经兴奋致心律失常和低血压等
易发生误吸，气囊周围滞留物渗 入肺内，对潮气量有影响
气囊放气
传统观念认为应定时放气，但要清除气囊 上间隙内潴留液体
最新研究认为不需要定时放气
气囊上间隙内潴留液体的清除
1、充分吸净气道、口鼻腔、咽喉部的分泌物。 2、用简易气囊与气管插管相接，患者吸气末
时轻轻挤压气囊，以充分换气。 3、在患者开始吸气时，用力挤压简易气囊，
湿化方法：
气道冲洗 痰液粘稠的病人每次吸痰前以注 射器注入湿化液2-5ml，稍等片刻再行吸痰， 以充分湿润气道，时间不宜过长，可反复冲 洗，（注意：应在吸气时冲洗，注射器针头 务必取下，沿管壁缓缓注入）。一次注入量 不要过多，以免稀释肺泡表面活性物质导致 肺不张。
湿化方法：
蒸气加温加湿 利用呼吸机的加湿器将水 加温产生蒸气，混进吸入气体，达到加温 加湿的双重目的。
６、吸痰前后应用简易气囊加压给氧或 通过呼吸机吸纯氧2-3分钟。缺氧给机体 造成严重危害，重要脏器对缺氧十分敏 感，耐受性差，脑循环中断10S，脑内氧 储备即耗尽，神志可消失。
机体的氧贮备场所及量（ml）
场所
吸空气时
肺内（功能残气量）４５０
血液中
８５０
溶解于组织中
５０
与肌红蛋白结合 ２００
合计
１５５０
循环系统疾病
痰液粘稠度分度
吸痰时根据痰液粘稠度调整气管滴药 量。根据痰液在吸痰管玻璃接头内的性状 及附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。
Ⅰ度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后， 玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示试管滴药 过量，应适当减少滴药量和次数。
Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外观较Ⅰ度 粘稠， 吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易 被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当 增加滴药量和次数。
使肺充分膨胀，同时助手放气囊，并在呼气 末再次迅速充气囊。 4、再一次吸引口鼻腔内分泌物。如此反复操 作2-3次来吸净气囊上方的分泌物。
作用原理
患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充 分膨胀的同时放气囊，气囊上分泌物流向气道 内的同时，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩， 产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲 到气囊上，此时迅速充气囊，阻止气囊上分泌 物流入气道内。再经口、鼻腔吸出。
４.０ ４.５ ５.０ ５.５ ６.０ ６.５ ７.０ ７.５～１０
F编号
１０～１２ １２～１４
１６ １８ ２０ ２２ ２４ ２６ ２８ ３０ ３２～４２
气管导管从唇至气 管中段的距离（cm）
１０ １１ １１ １２ １３ １４ １５～１６ １６～１７ １７～１８ １８～２０ ２０～２６
气管导管选择参考：
气囊的管理
气囊的作用 1、保持气道的密闭，保证正压通气时不漏
气。 2、防止上呼吸道分泌物或胃内容物返流引
起误吸。
气囊的管理
气囊的选择 高容低压型（HVLP） 低容低压型（LVLP）
气囊充气及囊内压（CP）监测
CP>5mmHg ，淋巴引流受阻致黏膜水肿 CP>18mmHg ，静脉回流受阻致黏膜淤血 CP>30mmHg ，动脉供血不足致黏膜缺血
蒸汽加温加湿
（2）加强巡视,及时倾倒接水瓶。由于人工 气道与湿化罐之间有一定的距离，加湿后的气 体在送入气道前，会因相对室温低而形成液体 凝集在管路中，形成冷凝水。故应注意调节呼 吸机管道使接水瓶处于垂直状态，接水瓶及呼 吸机管路低于气管套管和湿化罐，以避免管路 内积水反流入患者气道和湿化罐内，而避免 VAP的发生。及时排除管道及接水瓶内的水， 避免加气道阻力和影响潮气量。
雾化吸入 对气管插管、气管切开或分泌物 粘稠者，给予超声雾化吸入，注意雾化量大 小，雾化同时应适当增加吸氧浓度，并观察 病人反应。
湿化方法：
持续气管内滴注灭菌蒸馏水，可用输液器 或输液泵接灭菌蒸馏水，用头皮软管(剪去 针头)直接插入气管导管或套管内5-8cm， 并用胶布固定其外周，以5-10ml/h的速度 持续气管内滴注，一般250-400ml/d，使 气管始终处于一种持续湿化状态，可稀释 痰液，减少痰痂形成。
吸痰的护理程序：
1、吸痰前评估：首先判断有无痰液潴留 及部位，判断是否需要加湿。 2、根据病情调整患者体位，振颤拍背使 痰液向中心移动，进行吸引。 3、吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、
胸片、肺部听诊判断吸痰结果。
吸痰目的和意义
保持呼吸道通畅，减少气道阻力。 防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎。 防止分泌物干结脱落而阻塞气道。 呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养对于指导
气道湿化
湿化的同时应该保证机体有充足的 液体入量，2500-3000ml/d。
湿化液选择
蒸馏水 生理盐水 ０.45%盐水 1.25%碳酸氢钠溶液 抗生素 α-糜蛋白酶
湿化方法：
气管切开的患者，在气管套管外口覆盖二层 无菌纱布，用注射器喷洒生理盐水，保持其 湿度。
2、记录插管外露长度，经口插管者应 从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔 测量。经口插管外露过长时，为减少 死腔量，可适量减掉部分外露插管。
人工气道套管位置的管理
3、有效固定，外露长度每班测量并 记录，以防插管进入一侧支气管，造 成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺 通气不足肺不张或插管脱出。
气管切开套管位置管理
胸部物理治疗(chest physiotherapy,CPT)
通过胸部综合护理技术的应用,指导病人自主 呼吸训练,达到改善呼吸功能,控制呼吸道感染,促进 病人康复的一系列措施。包括深呼吸、咳嗽、胸部 扣击、体位引流和机械吸引、膨肺等。
胸部叩击：
系指将手固定成背隆掌空的杯状，以36Hz的频率有节奏的反复叩击痰液潴留肺段 的相应胸壁，使粘稠分泌物松动。
2、吸痰顺序：由浅入深，口咽部→气道 →气囊上部。
3、吸痰管的外径不得超过气管内导管内 径的1/2，导管长约40-50cm，并超过导 管远端4~5cm。
４、非定时吸痰，原则是有痰即吸，痰 量不多时每2-3h吸引一次。尽量减少吸痰 次数。
5、吸痰手法 吸痰时动作要快而轻柔，每 次不得超过15秒， 吸痰管进入时阻断负压， 负压应＜50mmHg，不可过大，以免损伤气 道黏膜。尤其对于支气管哮喘的病人，应避 免刺激，防止诱发支气管痉挛。采用旋转提 拉式手法，痰多时，不宜一次吸净，间隔2~3 分钟再吸，以免病人缺氧。
经口和鼻气管插管的优缺点比较：
经口
经鼻
优点：
１、操作简单，适于急救 场合。 ２、导管粗，便于吸痰。
优点： １、易耐受，保留时间长。 ２、易固定。 ３、便于口腔护理。
缺点：
缺点：
１wk.baidu.com不易长期耐受。
１、操作难度大，不易迅速
２、不易固定，容易脱出。 插入。
３、口腔护理不彻底。 ２、导管细，不易吸痰。
４、可致牙齿、口咽损伤。 ３、并发症多，如鼻窦炎、
Ⅲ度(重度粘痰)：痰液外观明显粘稠，常呈 黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内 壁上滞留大量痰液，且不易被水充净。提示气道 湿化严重不足，或伴有机体脱水，需加大气管滴 药量和次数，必要时加大输液量。尤其对哮喘患 者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分 丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰假象。 加大气管滴药量后，会吸出大量粘稠痰或痰痂。 这种情况很多见，需注意。
F 36-39号 34-36号
年龄＋18
注：①经鼻插入时比经口相应小1号。 ②F号与 ID互相公式：F=ID*4+2
不同年龄气管导管的选择
年 龄 导管内径（mm）
早产儿 足月儿 １～６个月 ６～１２个月 ２岁 ４岁 ６岁 ８岁 １０岁 １２岁 １４岁以上
２.５～３.０ ３.０～３.５ ３.５～４.０
优点 不发生误吸，不影响潮气量
最小漏气技术(MLT)
气囊充气后，吸气时有少量气体 漏出
听诊器置于气管处，向气囊内注 气直到听不到漏气声，然后从 0.1ml开始抽气，直到吸气时能听 不到少量漏气声
避免气囊产生滞留物，因在气囊 周围有一向上的气流，可将流向 肺内的痰液咳出，减少气道损伤
缺点 易发生气道损伤
1、成年男子较同龄女子大2F（0.5mmID）。 2、发音低沉者较发音高尖细者大2F（0.5mmID）。 3、一岁以上儿童可用Cole公式推算出所需导管的
口径；Ｆ＝年龄（岁）＋１８。
人工气道套管位置的管理
1、气管插管后应排胸片，调节插管 位置，使之位于左、右支气管分叉 即隆突上2CM左右。
人工气道套管位置的管理
性改变 CP25~30mmHg，以刚能密封气道，又不
明显压迫器官黏膜、影响其血液循环的最 小量为准，以气囊测压注气器测CP
最小容量闭合技术(MOV)
定义 气囊充气后，吸气时无气体漏出
听诊器置于气管处，向气囊内注 气直到听不到漏气声，然后，可 步骤 以抽出0.5ml可闻少量漏气声， 再注气，直到吸气时听不到漏气 声
胸廓振动：
当患者缓慢呼气时，护士用手以4-5Hz 的频率振动胸壁或用胸部振痰机以40Hz的频 率快速振动胸壁。胸廓叩击或振动可以改善 纤毛活动，增进黏液传输率，促进排痰。
体位引流：
是胸部物理治疗的重要手段之一，根 据受累肺段的具体位置调整患者体位，使 其支气管开口向下，促进分泌物排出到主 气道，辅助以叩背或胸部振荡，效果会更 好，但应预防健侧肺的污染，并考虑到患 者血流动力学的稳定和体能的承受力，以 及身体其他部位的损伤对治疗体位的耐受 力。
选用抗生素和湿化温化器的调节有一定的价值。
注意事项：
１、严格注意无菌操作。洗手戴口罩和无 菌手套，使用一次性吸痰管，一次一根， 专人专用，用毕浸泡于“84”消毒液中，集 中处置。冲洗液严格无菌，盛有冲洗液的 换药碗应分别标明“口鼻腔”和“气管” 字样，不得混淆使用，每4h更换一次。要 “视气管如血管”。
切口不宜过大过低，否则易脱出。套 管系带松紧适宜，以能伸入一小指为宜， 其松紧度应定时检查并调整。松了起不到 固定作用，过紧导致颈部皮下气肿或血肿， 容易勒破皮肤，严重者影响呼吸。
环境的管理
单人房间，通风良好。 严格探视，避免交叉感染。 紫外线照射2次/天，地面1:100 “84消毒 液”3~4次/天擦拭，空气喷洒消毒2~3次， 有条件者层流消毒。 洗手条件良好 温度：20~22℃ 湿度：50~60%
蒸气加温加湿使用时需注意以下问题：
（1）温度：加温湿化器进入气管的温度最 好在32-35℃，而在温室22 ℃左右的条件下， 呼吸机管道的消耗温度是4 ℃ ，所以，加温湿 化器的显示温度应调至35-37 ℃为宜。若温度 在32 ℃以下，会使吸入气加湿不足，支气管 纤毛活动减弱，个别病人会出现寒战反应；若 温度在40 ℃以上，会出现呼吸道灼热感，甚 至气道烫伤、高热、多汗等。
鼻骨骨折、副鼻窦炎等。
导管
1、材料有橡胶、塑料、硅胶三种，其质地、组 织相容性依次渐好，但价格易渐高。
2、根据气囊特点可分为高压、低压、等压三种。 3、导管大小的选择应参考患者的年龄、性别、
身高等因素，经鼻插管时选用稍细导管。
导管大小选择
男
女
儿（14岁以下）
ID 8-9号
7-8号 （年龄＋18）/4
ICU患者的呼吸道管理及讨论预防呼 吸机相关性肺炎措施
高青县医院ICU 张仁光
1、人工气道及环境的管理。 2、胸部物理治疗。 3、吸痰。 4、气囊的管理。 5、气道湿化。 6、讨论我科预防呼吸机相关性肺炎的措施。
人工气道
气管切开 标准气管切开术（ST） 经皮气管切开术（PDT）
气管插管 ➢ 经口 ➢ 经鼻