入院记录(内科上呼吸道感染)

入院记录

姓名：[姓名] 籍贯：[籍贯]

性别：[性别] 年龄：[年龄]

民族：汉族病史陈述者：患者本人

职业：[职业] 婚姻状况：

可靠程度: 可靠住址: [住址]

入院日期：[住院日期] 记录日期：2011-02-23 14:26

主诉：咽痛伴全身酸痛2天

现病史：患者自诉，2天前因受凉出现咽痛、全身酸痛，咽痛呈持续性疼痛，尤吞咽食物时明显，无声音嘶哑、无畏寒发热及头痛、恶心、呕吐。病后患者在院外自行购药口服治疗（具体不详），但未见好转。遂于今日就诊我院。

既往史：既往体健，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。否认传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无不良嗜好。

月经及婚育史：月经规律14 3-5 28-30天，末次月经时间，经量中等，无痛经。岁结婚，

育有子、女，配偶及子女健康状况：体健。

家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

体温T℃，脉搏P 次/分，呼吸

R次/分，血压BP/mmHg

一般情况：发育正常,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。

皮肤巩膜、粘膜：无黄染及出血点。

全身浅表淋巴结：未扪及。

头颅五官：无畸形，双侧瞳孔等圆等大d≈3mm，对光反射灵敏，咽部轻度充血、红肿，扁桃体无肿大，耳鼻无异常分泌物。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸部：胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音粗、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。

直肠、肛门、外生殖器：未查。

脊柱、四肢：无畸形，活动自如。

神经系统：生理反射征存在，未引出病理性反射征。

专科情况

咽部充血红肿，未见化脓及脓性分泌物。

辅助检查

暂缺。

最后诊断：入院诊断:

上呼吸道感染

医师签名：医师签名：

日期：年月日

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