护理文件书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

一、基本要求

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法

掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。

二、护理文件书写规范

（一）体温单

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。住院期间体温单排列在病历最前面。

体温单的书写要求：

1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写

(1)病人姓名，年龄，性别。

（2)入院日期。

(3)科室：如：消化内科，肝胆外科。

(4)床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。

(5)住院号。

2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写

每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。

3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。

4．体温、脉搏、呼吸的绘制：

(1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下， 20:00点在上边。

(2)绘制体温用蓝叉表示，叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。绘制脉搏用红点表示，红点要圆，直径相当于一小竖格，两点之间用红笔画线连接，连线要直，点线密接。

(3)体温超过39℃要做降温处理，半小时后再测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红笔画圈“ｏ”表示。并用红虚线与降温前体温相连；如降温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温外画红圈表示。病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时，在体温右上画“v”(核实)表示。

(4)新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次(8—4)，连测3天；体温在37.5℃—38.4℃之间每日测4次体温至正常后三天。体温超过38.5℃以上，每4小时测量1次，体温至正常后三天；住院患者每日测量体温、脉搏、呼吸1次（4pm）。手术病人每日测体温、脉搏、呼吸4

次（8-12-4-8），连测3天。

(5)在42—40℃位置用红墨水笔在相应时间内竖式书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间；转科病人，转出科室不写，由转入单位书写转入时间。

(6)患者如拒测，外出或请假等原因未测体温。在42～40℃用红墨水笔竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

5．下栏：

（1) 下栏内容包括：总入液量、排出量[大便(次)、尿量(m1)、引流量、血压(mmHg)、体重(kg)、腹围(cm)、其他等。

(2) 大、小便次数、出入液量，体重、血压及其他各项均用红墨水笔书写。

(3) 其他栏可根据医嘱要求填写内容，蓝笔填写字样，如呕吐、身高等。

量、用蓝色笔填写。

(4) 小便次数或总量应每24小时记录一次，导尿用符号“C”表示。

①200／c表示导尿后尿量200ml。

②“*”：表示小便失禁。

(5) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。

①1／E表示灌肠一次后排便一次。

②0／E表示灌肠一次，无大便。

③1—2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。

④“*”：表示大便失禁。

(6) 3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

(7) 若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量.例：大便次数／大便量(g)

(8) 出入量应当按医嘱记录24小时出入量，填写在相应格内。

(9) 血压，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一

次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“车入”或“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。

(10) 页码以蓝笔书写。

（二）护理记录

护理记录是全面反映病人病情，护理活动内容，效果等的记录。

1、一般护理记录要求

（一）新入院病人均需建立护理记录单；

（1）用蓝笔填写护理记录首页，填写入院首测生命体征、病情、症状、体征及一般情况。

（2）凡医嘱有以下情况：心电监护。每班必须记录血压、血氧饱和度、心率情况。

（3）出院时间要求统一：按医嘱时间执行。体温单、护记单、医

嘱单一致。

2、护理记录单记录方法

Ⅰ级护理记录时间：当天记录、第1、3、5、7记录

Ⅱ级护理记录时间：第1、3、7、7天记录一次，如病情变化随时记录，会诊后要记录。

告病重：每班记录（主班、中、夜），病情变化随时记录。并在体温单上记录出入量。

告病危：前三天每班记录（主班、中、夜）病情变化随时记录。并在体温单上记录出入量。

护理记录单书写时，首次要记录生命体征

时间记录方法：中午12点—12：00 晚12点—0：00

下午1点30时—13：30 晨8点30时—8：30 护理记录中应有相应的专科内容和内涵（阴性或阳性内容）体现个性化，前后呼应，记录要有连贯性（如吸氧就要有停氧时间、高热有处理降温后）采取了措施，就要有结果记录。不能写简写字。口腔护理应有记录，动态描述口腔粘膜情况。压疮护理应动态记录，转归过程要记