慢性稳定性心绞痛临床路径
【临床路径】稳定型心绞痛临床路径
编码：J058疾病名称：冠心病心绞痛
适用对象：冠心病稳定型心绞痛
拟行：内科药物治疗
住院日期：年月日/出院日期：年月日
预期住院天数：7-10天/实际住院天数：天
住院日数
第1-2天
第3-5天
第6-10天
日期
临床评估
病史询问及体格检查
评估基本生命体征
护理级别：一级
首程及入院记录
住院诊察
床位费
评估基本生命体征
护理级别：一至二级
住院诊察
床位费
归档实验室检查结果
术后基本生命体征评估
护理级别：二至三级
住院诊察
床位费
处置
必要时吸氧
测血压、测体温
测脉搏
静脉采血
静脉输
必要时吸氧
测血压、测体温
静脉输液
测体温
检查
必查：
血常规
尿常规
粪常规
电解质
肝功能
肾功能
血糖血脂
心肌酶谱
胸部正、侧位片（DR）
全导心电图
阿司匹林片或氯吡格雷片他汀
β受体阻滞剂
可选：
活血化淤类中药注射剂
（基本药物）
非二氢吡啶类钙拮抗剂
血管紧张与转化酶抑制
剂或血管紧张素受体拮
抗剂
必选：
硝酸酯类口服或注射剂
阿司匹林片或氯吡格雷
片β受体阻滞剂
可选：
非二氢吡啶类钙拮抗剂
ACEI或ARB
卫生材料
营养
排泄
活动
卧床休息
适当活动
适当活动
医疗卫教
给患者告知书并进行说明
给患者告知书并进行说明
护理及卫教
入院卫生教育；入院护理评估 患者检查指导；住院基础护理 饮食指导
慢性稳定性心绞痛路径
第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806），行冠状动脉内支
30000-75000 5-7
明确诊断，制定诊疗计划，交待病情 开始常规治疗 开化验单，完成病历书写
其他诊疗 工作
完善术前检查准备
住院第1天
1
电子病历 其他诊疗 工作 其他诊疗 工作 其他诊疗 工作
上级医师查房：明确下一步诊疗计划 完善入院常规检查 进行术前准备，并签署知情同意书 对患者及家属进行相关宣教
长期医嘱 PCI术后护理常规（冠脉造影术后护理常规） 长期医嘱 二级护理 长期医嘱 低脂半流饮食 长期医嘱 血压和血氧饱和度监测
长期医嘱 抗血小板药物 长期医嘱 他汀类药物 长期医嘱 ACEI或ARB 长期医嘱 β 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 长期医嘱 钙离子拮抗剂（酌情） 长期医嘱 硝酸酯类药物 长期医嘱 自动分析心电图 临时医嘱 出院医嘱 临时医嘱 出院带药
主要护理工
长期医嘱 抗血小板药物 长期医嘱 他汀类药物 长期医嘱 ACEI或ARB 长期医嘱 β 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 长期医嘱 钙离子拮抗剂（酌情） 长期医嘱 硝酸酯类药物 临时医嘱 自动分析心电图 临时医嘱 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 临时医嘱 凝血常规+D-二聚体 临时医嘱 大生化、肌钙蛋白 临时医嘱 感染性疾病筛查 临时医嘱 超声心动图、X线胸片、24小时动态心电图 长期医嘱 冠脉造影术后或PCI术后护理常规 长期医嘱 二级护理 长期医嘱 低脂半流饮食 长期医嘱 持续心电监护 主要护理 工作 主要护理 工作 主要护理 工作
长期医嘱 血压和血氧饱和度监测 长期医嘱 吸氧 长期医嘱 术后监护 长期医嘱 抗血小板药物 长期医嘱 他汀类药物 长期医嘱 ACEI或ARB 长期医嘱 β 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 长期医嘱 钙离子拮抗剂（酌情） 长期医嘱 硝酸酯类药物 临时医嘱 今日行冠脉造影＋PCI术 临时医嘱 术前准备（碘皮试、备皮、术中用药） 临时医嘱 血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物 （术后） 主要护理 工作 主要护理 工作 主要护理 工作
慢性稳定性心绞痛临床路径护理课件
谢谢聆听
运动护理
适量运动
根据患者的身体状况和运 动能力，制定个性化的运 动计划，适量增加运动量。
避免剧烈运动
避免剧烈运动和竞技性运 动，以免诱发心绞痛。
运动时监护
在运动过程中密切观察患 者的反应，如有不适及时 停止运动并就医。
药物护理
正确使用药物
指导患者正确使用药物，包括药 物的剂量、使用时间和注意事项
慢性稳定性心绞痛的诊断标准
01
02
03
心电图改变
静息心电图或运动心电图出现 缺血性改变。
临床表现
阵发性胸痛，呈压迫感、紧缩 感或烧灼感，可放射至心前区、
左上肢、下颌、颈部等。
诱发因素
劳力、情绪激动等。
04
缓解方式
休息或使用硝酸酯类药物后可 缓解症状。
慢性稳定性心绞痛的临床路径
02
诊断流程
A
初步诊断
05
护理前后效果评价量表
01
护理前后护理效果评价量表包括患者的一般情况、病情 状况、护理效果等指标，采用量表进行评价，分数越高， 护理效果越好。
02
评价量表包括患者的一般情况、病情状况、护理效果等 指标，采用量表进行评价，分数越高，护理效果越好。
03
评价量表包括患者的一般情况、病情状况、护理效果等 指标，采用量表进行评价，分数越高，护理效果越好。
护理效果分析
护理效果分析包括患者病情改善 情况、护理前后护理效果评价量 表的评价结果等指标，采用统计
分析的方法进行分析。
护理效果分析包括患者病情改善 情况、护理前后护理效果评价量 表的评价结果等指标，采用统计
分析的方法进行分析。
护理效果分析包括患者病情改善 情况、护理前后护理效果评价量 表的评价结果等指标，采用统计
胸痹中医临床路径及诊疗方案
胸痹中医临床路径及诊疗方案胸痹（慢性稳定性心绞痛）是中医优势病种之一。
本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或Ⅳ级者的住院患者。
适应对象包括中医诊断为胸痹心痛病的患者和西医诊断为慢性稳定性心绞痛的患者。
中医诊断的依据是左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。
疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至XXX死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。
突然发病，时作时止，反复发作。
持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。
多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。
心电图、白细胞总数、血沉、血清酶学检查等有助于进一步明确诊断。
西医诊断的依据是症状，包括疼痛部位、性质、诱因和持续时间。
疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。
疼痛出现后常逐步加重，然有在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。
舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
体征：通常情况下没有异常体征。
心绞痛发作时，心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤变冷或出汗，有时会出现第四或第三心音奔马律。
有时会出现暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可能会出现逆分裂或交替脉。
实验室及其他检查：1.心脏X线检查：没有异常发现或心影增大，肺充血等。
2.心电图：A。
静息时心电图：大约半数患者在正常范围内，也可能出现阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有时会出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径（试行）一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806 ）（二）诊断依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及2002 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会（A CC/AHA）与 2006 年欧洲心脏病学会（ ESC）相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（ <10 分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥ 0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶 CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白 T 或 I （有条件查）不升高。
4.临床症状稳定在 1 个月以上。
（三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10：I20.806 慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）治疗原则缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。
1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。
2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。
（五）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007 年）及 2002 年 ACC/AHA与 2006 年 ESC相关指南，《国家基本药物处方集》（2009 年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009 年版基层部分）等1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。
慢性稳定性心绞痛临床路径
（七）选择用药
心绞痛的药物治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧； 使用作用快的硝酸酯类药物：硝酸甘油等。
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌耗氧↓
（七）选择用药
心绞痛的药物治疗—缓解期 1.硝酸酯类药物：基础治疗，主要扩张静脉，减 轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：
（七）选择用药
6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收
缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能 不全的患者，均应使用ACEI。
（七）选择用药
6.其它抗心绞痛药物 卡维地洛：β1、β2和α受体阻断药，又具
有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心 功能不全和高血压的治疗。
（二）诊断依据
3.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以 上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST 段恢复。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据
1.危险度分层：
根据临床评估、对负荷试 验的反应、左心室功能及 冠状动脉造影显示的病变 情况综合判断。
2.基础药物治疗： 抗心肌缺血药物、抗血
硝酸脂类药物：
临床应用 此外，由于硝酸甘油可降低心脏前、后负荷，因此 也可用于心衰的治疗。还可舒张肺血管、降低肺血 管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉 高压的患者。
硝酸脂类药物：
同类药还有硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯， 但作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。主 要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长 期治疗。
（七）选择用药
吗多明：代谢产物作为NO的供体，释放NO， 发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含服或喷 雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充 盈压者疗效较好。
胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径(门诊) (试行))
胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径(门诊) (试行)路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为I级或II级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)的门诊患者。
一、胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径标准门诊流程(一)适应对象中医诊断：第一诊断为胸痹心痛病(TCD编码：BNX020)。
西医诊断：第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-IO编码：I20．805)，且心绞痛分级为I级或II级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)。
(二)诊断依据1．疾病诊断(1)中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》、国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》(1995年)。
(2)西医诊断：参照2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。
(3)心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。
2．证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)中医诊疗方案(试行)》。
胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)住院患者的临床常见证候：心痛发作期：寒凝血瘀证气滞血瘀证心痛缓解期：气虚血瘀证气滞血瘀证痰阻血瘀证气阴两虚、心血瘀阻证(三)治疗方案的选择参照国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T-2008)。
l. 诊断明确，第一诊断为慢性稳定性心绞痛，且心绞痛分级为I级或II级者。
2. 患者适合并接受中医治疗。
3. 患者病情平稳，适合在门诊治疗。
（四）进入路径标准1．第一诊断必须符合胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛) I级或II级的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在门诊期间不需特殊处理或者相关专科定期随诊，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（五）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉等特点。
慢性稳定性心绞痛临床路径(门诊住院)()
左心室功能
➢是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因素 ，左心室功能减退者5年存活率显著低于左 心室功能正常者
冠状动脉造影
➢目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略 最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与 患者预后直接相关
抗心肌缺血药物
推荐种类和剂量：
首选硝酸异山梨酯片，10-20mg/日，分2次 口服，或单硝酸异山梨酯片20-40mg/日；
临时可使用硝酸甘油，10-100mg/日，分次 给予；一次1-2片，30分钟后可重复使用。
抗心肌缺血药物
钙离子拮抗剂：（备选）
①二氢吡啶类、非二氢吡啶类均可，但已经 使用β-受体阻滞剂的患者，通常合用二氢 吡啶类
➢ 主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。 ➢ 起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药
浓度。常用维持剂量为75 m/d，1次口服。
改善预后的药物
阿司匹林、氯吡格雷：
氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于 阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合使用的 效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。
改善预后的药物—阻滞剂
➢为有创技术，应掌握适应症
误区一： 过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛 患者进行运动负荷试验
误区二： 过度应用多层CT和电子束CT的倾向
误区三： 对可疑心绞痛患者不做任何无创检查即行冠状动
脉造影，以致阳性率不到50%
➢2.生活方式干预 改善不良生活方式，规避危险因素。
✓戒烟和避免被动吸烟 ✓运动：每日运动30分钟，每周不少于5天 ✓控制血压：BP＜130/80mmHg ✓调脂治疗：LDL-C＜2.0mmol/L ✓治疗糖尿病：HbA1c≤6.5% ✓纠正代谢综合征 ✓肥胖或超重者：减轻体重
慢性稳定性心绞痛放射治疗临床路径表
慢性稳定性心绞痛放射治疗临床路径表介绍该临床路径表旨在指导慢性稳定性心绞痛患者接受放射治疗的过程，以提供最佳的治疗效果和病情管理。
1. 患者评估和筛选在开始放射治疗之前，需要对患者进行全面的评估和筛选，确保患者符合接受放射治疗的条件。
1.1 病史和症状评估收集患者的病史和症状信息，包括疼痛程度、病情稳定性等，以确定是否适合放射治疗。
1.2 体格检查进行全面的体格检查，评估患者的一般状况、心血管系统情况等，以确定是否适合放射治疗。
1.3 心电图检查进行心电图检查，评估患者的心脏功能和节律，以确定是否适合放射治疗。
1.4 血液检查进行血液检查，评估患者的血脂、炎症指标等，以确定是否适合放射治疗。
1.5 影像学检查进行影像学检查，如冠状动脉造影等，评估患者的血管情况和病变程度，以确定是否适合放射治疗。
2. 治疗计划制定在评估和筛选完患者后，制定适合患者的放射治疗计划。
2.1 放射治疗方式选择根据患者的具体情况，选择合适的放射治疗方式，如外放射治疗、内放射治疗等。
2.2 放射治疗剂量和分数计划根据患者的病情和放射治疗目标，确定放射治疗的剂量和分数计划，以确保治疗效果和患者的安全。
2.3 放射治疗期间的病情管理制定放射治疗期间的病情管理方案，包括控制疼痛、管理副作用等，以提高治疗效果和患者的生活质量。
3. 随访和评估在放射治疗结束后，进行随访和评估，以评估治疗效果和患者的生活质量。
3.1 随访时间和方式确定随访的时间和方式，如定期门诊随访、电话随访等，以及随访的具体内容和评估指标。
3.2 治疗效果评估通过各种评估指标，如疼痛缓解程度、心功能改善情况等，评估放射治疗的效果。
3.3 生活质量评估评估患者的生活质量改善情况，包括生活方式改变、心理健康等方面。
结论通过遵循该慢性稳定性心绞痛放射治疗临床路径表，可以为患者提供规范的治疗过程，提高治疗效果和患者的生活质量。
稳定型心绞痛中医临床路径诊疗方案
稳定型心绞痛中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象。
诊断为稳定型心绞痛的患者。
（二）诊断依据。
1.本病症状分为四大要点：位置、性质、持续时间及与劳累的关系，以及加剧或缓解的因素。
稳定型心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后，舌下含服硝酸甘油可在1~5分钟内迅速缓解症状。
2.稳定型心绞痛体检常无明显异常。
心绞痛发作时可有表情焦虑,皮肤苍白、出汗，心率可正常，增快或减慢,血压可升高或降低，可有房性早搏或室性奔马律，心尖区可有收缩期杂音等体征。
3.中医辨证分型（1）痰浊闭阻证临床表现：胸闷重而心痛轻，伴有身重困倦，口黏恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
辨证分析：患者多因饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过度，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；、或痰郁化火，火热又可炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀交阻，痹阻心脉而成心痛。
（2）心血瘀阻证临床表现：心胸疼痛，心痛如剌，痛处固定，入夜更甚，唇舌紫黯，舌有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。
辨证分析：患者多因气滞、痰浊、寒凝等因素致瘀血闭阻心脉，发为胸痹心痛。
（3）气阴两虚证临床表现：心胸隐痛，五心烦热，心悸怔忡，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数或结代。
辨证分析：患者肾气肾阴亏虚，不能滋养五脏，心之气阴不足，心脉不充，痹阻脉络，则为心痛。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合稳定性心绞痛；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日≤10天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规+大便隐血、凝血功能；(2)肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（空腹和餐后2小时）、CRP、proBNP、AA+ADP诱导的血小板聚集率、术前三项(3) 胸部X线片、心电图、超声心动图、平板试验（负荷心电图）2.根据患者病情进行的检查项目甲状腺功能、糖化血红蛋白、上消化道钡餐、胃镜、24小时动态心电图、IMR、SPECT。
慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径(2019年版)
慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径（2019年版）一、慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为慢性稳定型心绞痛（ICD-10：I20.806）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）。
（二）诊断依据根据《慢性稳定型冠状动脉疾病管理指南》（ESC，2013年）、《稳定型缺血性心脏病的诊断和管理指南》（ACC，2014年）。
1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛或胸闷（＜10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：静息心电图通常正常，症状发作时相邻2个或2个以上导联心电图ST段和（或）T改变，症状缓解后ST-T改变恢复。
运动平板试验有助于诊断，并可进行危险分层。
3.心肌损伤标志物（心脏特异的肌钙蛋白T或I或肌酸激酶CK、CK-MB）不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定型冠状动脉疾病管理指南》（ESC，2013年）、《稳定型缺血性心脏病的诊断和管理指南》（ACC，2014年）、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2016年），《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2018年）。
1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke 运动平板试验评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断，推荐采用EuroSCOREⅡ评分。
2.基础药物治疗：改善心肌缺血的药物治疗和改善预后的药物治疗。
3.冠状动脉造影检查：适应证为：（1）严重心绞痛（CCS分级Ⅲ级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者。
（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）。
（3）发生过心脏猝死或有持续性室性心律失常的患者。
（4）血运重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重程度的心绞痛复发。
（5）有慢性心力衰竭伴或不伴左心室射血分数下降的心绞痛患者。
稳定型心绞痛
稳定性心绞痛治疗临床路径一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
胸痹稳定性心绞痛临床路径
胸痹（稳定性心绞痛）中医临床路径一、胸痹（稳定性心绞痛）中医临床路径标准住院流程(一)适用对象诊断：第一诊断为冠心病、稳定性心绞痛(ICD-I0编码：I20.805)。
排除：①急性冠脉综合症;②缺血性心肌病心功能Ⅲ级以上;③肝肾功能异常; ④合并严重心律失常。
(二)诊断依据1．疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T66—2008)。
(2)西医诊断标准：参照参照(中华心血管病杂志》编辑委员会稳定性心绞痛对策专题组《关于稳定性心绞痛诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于稳定性心绞痛定义和分类的意见》(中国循环杂志-2001年4月)。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组稳定性心绞痛诊疗方案”。
稳定性心绞痛临床常见证候：心血瘀阻证：痰浊壅塞证：阴寒凝滞证：气阴两虚证：心肾阴虚证：心肾阳虚证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组稳定性心绞痛诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T66—2008)．1．诊断明确，第一诊断为稳定性心绞痛。
2．患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤14天。
(五)进入路径标准1．第一诊断必须符合稳定性心绞痛(ICD-10编码: I20.805)的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．由药物、毒物反应或中毒、放射线照射和某些全身性疾病所致的心绞痛的患者不进入本路径。
4、排除：①急性冠脉综合症;②缺血性心肌病心功能Ⅲ级以上;③肝肾功能异常; ④合并严重心律失常。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目1．必需的检查项目；(1)血常规、尿常规(2)肝功能、肾功能、心肌酶或肌钙蛋白或心肌抗体(3)心电图(4)动态心电图(5)心脏彩超2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如甲状腺功能测定、风湿系列、血沉、c反应蛋白等。
心绞痛临床路径
介入手术术前护理常规
1、心理护理：向病人介绍该手术的目的、方法及注意事 项，消除顾虑。 2、必要时腹股沟及会阴部备皮。 3、遵医嘱做抗生素、碘过敏实验。 4、术前2—3小时进清淡易消化饮食，避免过饱。 5、指导患者练习床上排尿、排便。 6、保证充足睡眠。 7、建立静脉通道。 8、更换清洁病员服。
介入术后的护理常规
冠脉CTA检查前准备工作
1、空腹或禁食4-6小时。 2、注意休息，近期无感冒及发热。 3、心率一般在60次/分。若有早搏、房颤、房室传导阻滞等 心律不齐者必须经临床医生诊治节律整齐后方可做该检 查。 4、服药，上午检查6点口服，下午检查12点口服，心率60次 /分以下：口服安定2片；60—65次/分：口服安定2片， 倍他乐克1片；心率65次/分以上：口服安定2片，倍他乐 克2片。 5、检查时需携带CT申请单、药物和相关用物。
心绞痛健康教育
病因：冠状动脉供血不足，心肌暂时性缺血、缺氧。 诱因：劳累、寒冷、饱餐、激动、便秘。 典型表现： 1、部位：胸骨中下三分之一，可放射至颈部、咽部、左臂内侧。 2、性质：突然发作的绞痛，呈紧闷或缩窄性疼痛，伴有压迫或窒息感。 3、时间：一般在1—5分钟，不超过15分钟。 4、诱因：体力劳动或情绪激动，饱餐、受凉、吸烟等。 保健指导： 1、适当运动如散步、打太极拳，避免跑步等剧烈活动及过度体力劳动。 2、保持心情舒畅，避免情绪激动。 3、保持大便通畅，防止因排便有力而诱发发病。 4、进食低盐低脂、清淡、易消化饮食，避免饱餐和暴饮暴食。 5、随身携带硝酸甘油、保心丸等急救药品。 6、不能缓解时及时就诊
1、休息：病人绝对卧床休息24小时，桡动脉穿刺术侧肢体 抬高45—60°，定时做抓握动作，促进肢体末梢血液循 环。股动脉穿刺鞘管处应以沙袋加压止血6—8小时，并 观察有无出血及皮下血肿的形成。观察足背动脉的搏动 是否正常。 2、心电监护：严密观察心率、心律、血压、呼吸、心电图 变化，注意有无心绞痛发作、心肌梗死、重症心律失常 等并发症。 3、饮食：如无恶心、呕吐症状，术后可进食，鼓励进水， 3—6小时1000—1500ml，促进造影剂的排除，观察尿量。 4、治疗：遵医嘱予抗凝、预防感染治疗。 5、活动：术后24小时如无并发症，可鼓励病人下床活动。
胸痹心痛(慢性稳定型心绞痛)中医临床路径及入院标准2020版
胸痹心痛（慢性稳定型心绞痛）入院标准：1.生命征平稳，病情稳定，心绞痛分级为Ⅲ级或Ⅳ级者（加拿大心血管学会心绞痛分级标准），需要住院康复治疗。
2.无严重肺部感染等并发症或以上并发症已得到较好的控制。
路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性稳定型心绞痛的住院患者。
一、胸痹心痛（慢性稳定型心绞痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为胸痹心痛（TCD 2019版：A04.01.01）。
西医诊断：第一诊断为慢性稳定型心绞痛（ICD-10编码：I20.806），且心绞痛分级为Ⅲ级或Ⅳ级者（加拿大心血管学会心绞痛分级标准）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.6-94）、国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》（1995年）中的胸痹病诊断标准。
具体如下：①膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。
呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。
②胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。
严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。
③多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。
④查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。
根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。
必要时行冠脉CTA、冠脉造影以明确诊断。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》、2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。
①病史：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限。
疼痛性质常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、胸憋闷感，呈阵发性发作，与劳力或情绪激动有关。
舌下含服硝酸甘油可迅速缓解症状。
存在冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
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脉造影，以致阳性率不到50%
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➢2.生活方式干预 改善不良生活方式，规避危险因素。
✓戒烟和避免被动吸烟 ✓运动：每日运动30分钟，每周不少于5天 ✓控制血压：BP＜130/80mmHg ✓调脂治疗：LDL-C＜2.0mmol/L ✓治疗糖尿病：HbA1c≤6.5% ✓纠正代谢综合征 ✓肥胖或超重者：减轻体重
代治疗。
Байду номын сангаас
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改善预后的药物—氯吡格雷
➢ 通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻 断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物．有效地减 少ADP介导的血小板激活和聚集。
➢ 主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。 ➢ 起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药
➢ 发病机制
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主要内容
➢ 适用对象、诊断
➢ 纳入标准
➢ 治疗方案的选择
➢ 门诊期间检查项目
➢ 双向转诊流程
➢ 小结
心率 加快
心肌收缩 力加强
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一、病因及发病机制：
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉固 定狭窄
心肌耗氧
冠脉供血
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改善预后的药物—阿司匹林
Ø 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TxA2)的合成达到抗 血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证 都应该服用。
Ø 阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。 Ø 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。 Ø 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替
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3.药物治疗 目的：①预防心肌梗死和猝死，改善生存
②减轻症状和缺血发作，改善生活质量
①显著改善心绞痛患者预后的药物 ②抗心肌缺血药物
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显著改善心绞痛患者预后的药物
①阿司匹林 ②氯吡格雷 ③他汀类药物 ④β-受体阻滞剂 ⑤血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
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冠状动脉造影
➢目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略 最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与 患者预后直接相关
➢为有创技术，应掌握适应症
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误区一： 过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛 患者进行运动负荷试验
误区二： 过度应用多层CT和电子束CT的倾向
➢（3）实验室检查
心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌 酸激酶CK、CKMB）不升高
➢（4）临床症状稳定在1个月以上
心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素无 显著变化
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2、鉴别诊断
排外其他原因所致胸痛，如：胃肠道疾 病、心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞 等
供血不能满足心肌代谢的需要 急剧、暂时性缺血缺氧
心绞痛
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二、适用对象及诊断依据
➢适用对象
第一诊断为冠心病、慢性稳定性心绞痛 （ICD-10：I20.806）
➢诊断依据
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会 心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年欧 洲心脏病学会相关指南
➢常用种类：美托洛尔或比索洛尔。
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改善预后的药物—他汀类
➢ 是冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心 血管事件和死亡。
➢ 所有冠心病患者均应服用，使IDL-c水平降至 2.60mmoL/L(100 mg/d1)以下(I类适应证，证据 水平A)；
➢ 病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可 为预后提供重要信息
➢ 典型的心绞痛症状是预后评估的主要因素，与冠 状动脉病变的程度相关
➢ 伴外周血管疾病和(或)心力衰竭常提示预后不良 ➢ 心电图有陈旧性心肌梗死、完左、左室肥厚、高
度AVB、心房颤动和(或)分支阻滞者心血管事件危 险性增高
负荷试验
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1、诊断要点
➢ （1）临床特点 由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，
短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油 可迅速缓解
➢ （2）心电图变化 胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST
段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复
诊断要点
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三、进入路径标准
➢1.第一诊断必须符合慢性稳定性心绞痛 （ICD-10疾病编码：I20.806）
➢2.除外消化性溃疡、心肌梗死、主动脉夹 层、急性肺栓塞等疾病
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进入路径标准
➢3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期 间不需特殊处理（检查和治疗），也不影 响第一诊断时，可以进入路径
➢运动心电图早期出现阳性反应(ST段压低 >lmv)预示危险性较高，按预定方案完成 者多为低危患者。
➢超声负荷试验的阴性预测价值较高；静息 时室壁运动异常、运动时室壁运动障碍进 一步加重者多为高危
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左心室功能
➢是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因素 ，左心室功能减退者5年存活率显著低于左 心室功能正常者
浓度。常用维持剂量为75 m/d，1次口服。
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改善预后的药物
阿司匹林、氯吡格雷：
氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于 阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合使用的 效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。
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改善预后的药物—阻滞剂
➢推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞 剂。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化 ，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能 缓解症状，心率不低于50 次／分钟为宜
➢4.适用于稳定性冠心病患者，不适用于高 危不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者
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四、治疗方案的选择及依据
➢1.危险度分层 根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke 活动平板评分）、左心室功能及（或）冠 状动脉造影显示的病变情况综合判断。
临床评估
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