中枢神经系统血管炎课件

*脑脊液检查包括特定的微生物学染色培养和血清 学试验以鉴别血管炎的类别。 *微生物感染可能会发现微生物体的存在以及脑脊 液内细胞的异常增多， 在结核性血管炎可以发现低糖和低氯， 在梅毒性脑膜血管炎常常出现梅毒相关抗体或 抗原的阳性发现。 *自身免疫性血管炎脑脊液检查没有特殊改变，最 常见的改变是脑脊液蛋白轻度升高，伴随轻度淋 巴细胞反应或出现中性白细胞。 *寡克隆区带阳性， 在脑部炎性病变均可见到寡克隆区带阳性，因 此对诊断缺乏特异性。
自身免疫异常导致的中枢神经系统血管炎 应当和其他导致中枢神经系统多灶损害的 疾病进行鉴别， 系统性的血管炎一般表现为中枢神经系统 的症状伴随炎性表现、周围神经病和其他 器官累及的表现。 脑独立的血管炎做脑脊液检查非常重要， 除做脑脊液检查、脑血管造影、血清学检 查外，诊断的证实需要脑活检。


* 显性遗传性脑血管病伴随皮层下痴呆和白质脑病：



这是一种主要累及脑白质的多发性梗塞灶的显性遗传病， 大脑皮层基本没有异常改变， 皮肤和腓肠神经活检的电镜检查可以发现小血管壁平滑肌细胞表 面嗜锇性颗粒， 脑内血管出现玻璃样变，
散发出现， 为多发的双侧幕上病变，累及皮层和白质。 病理改变主要为炎性改变。

*而血管炎一般



*动脉硬化性脑梗塞或Binswanger综合征，


--可以表现为多发性脑梗塞 --伴随白质的损害， --大脑皮层一般没有累及， --发病年龄较血管炎偏大， --常存在动脉硬化的好发因素，血 --清学检查没有抗中性粒细胞抗体的升高， --血管造影也没有血管炎的改变。 --病理改变在动脉硬化性脑梗塞或Binswanger综合征 没有严重的血管壁炎细胞浸润。



*对于突发头痛伴或不伴有局灶神经系统体征女性 患者，若脑脊液检查正常或接近正常，血管造影 符合血管炎改变，应高度怀疑此病的诊断。 *此时对如下病史的询问很重要：

（1）药物服用史，尼古丁、咖啡因或口服避孕药及雌 激素替代疗法等。 （2）复杂性头痛病史。 （3）嗜硌细胞瘤。 （4） 产后。

*临床症状主要为头痛和多灶性神经系统障 碍，症状至少持续6个月以上或首发症状非 常严重。 *血管造影发现多发的动脉节段性狭窄。 *除外系统性炎症或感染性疾病。 *软脑膜或脑实质活检证实为炎症，无微生 物感染、动脉粥样硬化和肿瘤的证据

*由于脑活检的高危险性，部分病例缺乏活 检结果而只能依靠血管造影诊断， *正因如此，临床医生对于中枢神经系统原 发性血管炎的认识有限，很难作出正确的 诊断， *由于此病是一类治疗有效的疾病，因此对 于反复发生脑血管病或是脑血管病非高危 人群出现卒中发作应想到此病并作出相应 的检查。

*在少数情况下血管炎可以导致脑出血或蛛网膜下 腔出血。




*中枢神经系统血管炎的发病年龄为15～96岁 （平均50.5岁），男性发病率较女性略高或相 同。 *临床表现具有很高的可变性，发病从急性到 慢性，病程呈现进展性或波动性。 *其神经 系统症状和体征限局性或弥散性，但 基本具有三个主要表现；头痛、多灶性的神经 功能缺陷 和 弥漫性的脑损害症状。 *在系统性疾病导致的中枢神经系统血管炎病 人可以发现皮肤、关节、肺、肾脏、眼睛损害 的症状和体征。

*在血管炎的发展过程中抗内皮细胞抗体与抗中性 粒细胞的胞浆抗体可以识别不同的抗原，



*血管内皮细胞的损伤在血管炎的发生和发展中发 挥重要的作用，

--在原发性系统性血管炎、继发性血管炎，包括SLE、 类风湿性血管炎、继发于重叠综合症的坏死性血管炎 等患者中均可出现抗内皮细胞抗体。 --抗中性粒细胞的胞浆抗体和结节性动脉炎、过敏性肉 芽肿、Wegner肉芽肿的发生有密切的关系。 --内皮细胞表面的粘附因子和内皮下的基质共同参与炎 细胞自血管腔内向炎症反应部位的迁移过程，造成血 流的阻断和局部血管组织的损伤，活化的内皮细胞同 时有促凝集作用炎性细胞因子IL-1*和TNF-*通过增加 内皮细胞组织因子表达和触发其他促凝系统而激活外 源性凝血系统，而导致动脉和静脉内血栓形成。

（一）头痛：

复杂性头痛是最常见的且多为最先出现的症状， 占60～70%，表现为类似偏头痛样或剧烈头痛， 可为急性或慢性发病，程度可轻可重，也可自 行缓解。

（二）局灶性中枢神经系统损害：
--局灶性的CNS症状也很常见，包括短暂性脑 缺血发作、卒中、偏瘫、颅神经病变、癫痫、 共济失调等， --由于血管腔阻塞或血栓形成而引起的脑组织 缺血，表现为局灶或多灶性脑梗塞，伴或不伴 有出血改变。 --由于动脉壁的灶性坏死和炎性动脉瘤的形成 引起血管壁破裂导致脑出血，但相对于缺血病 变比较少见，在出血的病人中颅内出血最常见， 也可表现为珠网膜下腔和脊髓硬膜下腔出血。

*脑的功能性造影如PET，SPECT可用于非 特异性的检查方法证实继发于血管炎症的 缺血改变。





*病理检查在诊断中枢神经系统血管炎中具有 重要的意义。 *炎症性血管病变可累及脑实质及软脑膜任何 直径的血管，没有选择性，病变呈阶段性，所 以活检有很大的局限性，敏感性仅为53%-80%。 *通过选择活检部位而得到一定的改善，如选择产生 相应神经系统体征的部位，影像学异常区域尤其是 可增强部位的取样都有可能增加阳性率。 *对于缺乏局灶性损害的病例，常将非优势半球的颞 极作为取材部位。 *颅底脑膜的取样对于排除一些潜伏感染和肉瘤样病 变较重要。
*CT与MRI作为一类非创伤性检查对诊断有 一定的帮助，其异常改变缺乏特异性。 *MRI较CT更为敏感。 *MRI最常见的表现是广泛的皮层和白质的 损害，应用对比剂可见软脑膜出现增强。 孤立性脑内血管炎可以出现占位效用。 *其中DW1更能够反映血管炎是否处于活动 期的改变。 病灶并不与血管分布相一致。

感染性中枢神经系统血管炎和微生物的感 染存在直接的关系，

-致病菌包括梅毒、支原体、细菌、真菌和病毒。 -梅毒已经成为近几年最常见的一种感染性血管炎， -支原体和细菌也可以引起血管炎， -任何颅底的感染均可以导致进入脑的大血管闭塞或局 部血管炎， 特别是在结核和真菌感染， -结核感染可以导致40%的深穿动脉发生炎症，引起基 底节、白质 和小脑的梗塞。 -毛霉菌和放线菌易侵犯血管导致出现血管炎样的血管 造影图象。 -带状疱疹眼炎爆发后几个月可以产生同侧的血管炎， 在血管内皮细胞内可以发现病毒颗粒。

*严重炎性过程对血管壁的破坏导致脑出血的发生



*大脑为最常受累及的部位95%，脑桥和延髓次常受累及 32%，其次分别为小脑18%和脊髓16%[8]。 *血管炎主要累及软脑膜及皮层的中小动脉血管壁，较少 累及静脉和微静脉。 *血管炎的病理改变具有多变性，同一个脑标本内可以见 到一系列处于不同时期以及组织学类型不同的血管炎改变， --在急性期表现为大量中性白细胞的炎性渗出，在感染 性血管炎还可以发现微生物体的存在。 --慢性期出现淋巴细胞和多核巨细胞伴血管壁局灶纤维 样坏死，肉芽肿性动脉血管炎中可见郎汉细胞，也可 以表现为坏死性淋巴细胞性血管炎。 --处于稳定期的以疤痕组织形成为主的病变。

*血管炎导致的血管闭塞引起局部脑组织坏死，

--正常脑组织结构破坏伴随大量格子细胞出现， --在坏死脑组织的附近可以看到血管炎的存在， --也可以看到慢性缺血导致的弥漫性脱髓鞘， --中枢神经系统弥漫性损害伴随局灶性病变最常见，约 占57%，仅出现局灶颅内病变者占35%，仅出现弥漫 病变最少见，占12%。

脑活检也有一定的假阳性率，

水痘-疱疹病毒感染、 细菌性脑膜炎、 梅毒、 结核、 真菌感染、 何杰金病、 系统性红斑狼疮、 类风湿性关节炎、 Wegener病、 淋巴增生性肉芽肿 中毒
以上均可出现中枢神经系统血管炎样表现。
*中枢神经系统血管炎的诊断非常困难， 主要依靠患者的临床表现、影象学检查结 果和病理改变特点， *对于出现不能解释的头疼、慢性血管炎和 青年人出现的中风应当考虑到此病的可能。 *虽然影象学检查也具有重要的意义，但诊 断的金标准是脑病理检查。 *感染性血管炎必须找到微生物感染的直
--可出现一过性意识水平的改变，或认知功能 改变，或反复发作伴有意识丧失的惊厥，尚可 出现部分运动性惊厥。 --部分患者表现为进行性的智力减退。 --阿尔茨海默病可与中枢神经系统血管炎同时 出现，因此，对于诊断为中枢神经系统血管炎 的患者，若激素治疗有效后仍出现进展性的智 能下降，应考虑到此点。



*中枢神经系统血管炎的一个主要诊断手段是脑血 管造影， --约60%的患者出现异常改变， --主要表现为多发性的血管交替狭窄和扩张。 *血管造影异常也常见于非血管炎性情况，尤其是 脑血管痉挛，如用药（麻黄、盐酸苯丙氨醇或含 麻黄类药物的戒断治疗药物）、产后和高血压以 及中枢神经系统感染，甚至动脉粥样硬化， *所以其分析必须结合临床资料




--对于微生物感染性疾病应当根据需要作相关的 血清学试验。 --一般的实验室参数对于确定自身免疫异常导致 的中枢神经系统血管炎缺乏足够的敏感性和特异 性， 仅10%的病人出现血沉加快， 常无血清学和免疫学持续性的异常改变。 --近年发现抗中性粒细胞抗体检测在小血管炎的 诊断中起着很重要的作用，在中枢神经系统血管 炎这些自身抗体检查意义仍有待确定。


DWI序列扫描可区别MRI不能区别的血管 源性水肿与细胞性水肿，当T2像病灶为高 型号是，若DWI成低信号而ADC值呈高信 号，常见于肿瘤引起的血管源性水肿，相 反，若DWI呈高信号而ADC呈低信号，表 明病理改变以细胞源性脑水肿为主，应考 虑中枢神经系统血管炎的可能。