疼痛的药物治疗研究学习课件

疼痛的药物治疗

概述

➢阿片类镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等

➢非阿片类镇痛药：水杨酸类药物、苯胺类药物、非甾体抗炎药等

➢其它辅助类药物：激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等

临床药物选择

1. 诊断明确，避免因镇痛而掩盖病情造成误诊；

2. 明确疼痛的病因、性质、部位以及对镇痛药的反应，选择有效的镇痛药或者联合用药，以达到满意的治疗效果；

3. 个体化用药，用药后密切观察，评估药效。必要时要积极处理药物的副作用，以免病人因不适而拒绝用药。

第一节麻醉性镇痛药

麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药(narcotics ; narcotic analgesics) ,它能提高患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉。

(一) 吗啡(morphine)

1．药代动力学

(1) 吗啡口服生物利用度较低，皮下注射30分

钟后60%被吸收，肌肉注射15~30分钟起效，45~90分钟产生最大效应，作用近4小时。静脉注射约20分钟即产生最大效应，其血浆半衰期为2~4小时;

（2）吗啡亲脂性很低，只有少量透过血脑屏障发挥药理作用；

（3）代谢产物及少量吗啡(其中约1%以原形排出）24小时内大部分从尿中排出，7%~10%从胆汁

及粪便排出。清除率为14.7~18ml/(kg.min），

老人清除率减少1/2 , 用量应减少。

2．药理作用

（1）镇痛、镇静

➢作用于中枢神经系统的不同部位（如脊髓、延髓、丘脑、中脑）产生镇痛作用；

➢对蓝斑和四脑室底部所产生的抑制作用可消除恐怖，惊怕和焦虑等状态，产生良好的镇静作用；

➢对延髓的极后区催吐化学感受区有兴奋作用而产生恶心、呕吐;

（2）呼吸系统

➢抑制呼吸(呼吸频率减慢，分钟通气量减

少)，呈剂量依赖性；

➢组胺释放作用可引起气管、支气管收缩，诱发哮喘；

➢中枢性镇咳作用;

（3）心血管系统

治疗剂量对血容量正常者无明显影响，对血容量不足者，由于吗啡对周围血管有明显的扩张作用和释放组胺的作用，可加重低血压，造成低血容量性休克。

（4）胃肠道及胆道系统

➢兴奋迷走神经并对平滑肌产生直接作用，使消化道蠕动减慢，产生便秘

➢使胆道平滑肌张力增加，奥狄氏括约肌

收缩，导致胆道内压力增加

（5）泌尿系统

➢作用于下丘脑—垂体系统使抗利尿激素分泌增加，尿量减少

➢增加输尿管平滑肌张力和收缩幅度而产生输尿管痉挛，膀胱括约肌收缩而导致尿潴留

3．临床应用

（1）主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛，术后镇痛等。其特点是对内脏痛及深部软组织痛效果较好

（2）成人常用剂量为8~10mg，皮下或肌肉注射。休克患者及老年体弱者剂量宜酌减。

4．不良反应

（1）皮肤瘙痒

（2）呼吸抑制

（3）胆道痉挛

（4）便秘

（5）尿潴留

5．禁忌症

（1）分娩镇痛及哺乳期妇女（2）支气管哮喘及肺心病者（3）血容量不足有休克表现者（4）肝功能障碍者

（5）脑外伤及颅内占位者

（二）哌替啶（Pethidine，meperidine）

1．药代动力学

口服胃肠道吸收效果为肌注的一半，1~2小时血浓度即达峰值，若皮下或肌肉注射则吸收更快，20~40%的药物与血浆蛋白结合，其余迅速分布至全身各部位。主要在肝内代谢，代谢产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型从尿中排出，半衰期为3.7~4.4小时。

2．药理作用

(1) 中枢神经系统

➢作用于µ受体产生镇痛作用，约为吗啡的1/10;

➢镇静作用较吗啡稍弱;

➢无镇咳作用;

➢对瞳孔影响小;

➢长期使用因其代谢产物去甲哌替啶的蓄积，导致癫痫阈值的降低而引起惊厥;

（2）心血管系统

➢具有奎尼丁样作用，对心肌有直接抑制作用，特别在硬膜外阻滞、巴比妥类麻醉等情况下➢一般对血压无影响，但有时可因周围血管扩张和组胺释放而导致血压下降，尤其在变动体位时容易发生，甚至可引起虚脱

➢有阿托品样作用，会引起心动过速

（3）平滑肌

兼有阿托品样（胆碱能）作用，引起组胺释放，导致平滑肌痉挛，甚至胆道痉挛

3．临床应用

（1）镇痛可治疗各种疼痛，尤以内脏痛效果最显著。等效镇痛剂量是吗啡的1/10，作用时

间比吗啡短，一般4~6小时给药一次。（2）人工冬眠哌替啶与异丙嗪，氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治

性晚期癌痛患者。

4. 不良反应及副作用

有时类似阿托品中毒（口干、心动过速、兴奋、瞳孔扩大，进而出现谵妄、幻觉、失去定向力）。少数患者发生恶心，呕吐、头晕、头痛、荨麻疹，尿潴留少见。副作用明显低于吗啡。

5．禁忌症与吗啡相同

（四）芬太尼（fentanyl）

1．药代动力学

➢脂溶性很高，易于通过血脑屏障入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织;

➢可以口服。静脉注射其药代学变化为开放式二室模式，血药浓度立刻达峰值，半衰期很短约20分钟，但20~90分钟又出现第二个较低峰。肌注约15分钟起效，持续60~120分钟。反复注射可产生蓄积作用；

➢主要在肝内代谢

2．药理作用

（1）中枢神经系统纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡80~100倍，但持续时间短，仅为30分钟；（2）呼吸系统能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5 ~10分钟最明显，持续

约10分钟；

（3）心血管系统对心肌收缩力无抑制作用，不影响血压，但可引起心动过缓。