各种病程记录模板知识讲解

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。

2012-02-09 09:30 阶段小结

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。已住院[XXX]天。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。

目前诊断：

诊疗计划：

医师签名：[XXX]

2012-02-10 09:30 交班记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。

目前诊断：

交班注意事项：

交班医师：[XXX]

2012-02-10 10:00 接班记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。

目前诊断：

接班诊疗计划：

接班医师：[XXX]

2012-02-10 09:30 转出记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。今日转往XXX科继续治疗。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。

目前诊断：

转科目的：

注意事项：

转出科：[XXX]

2012-02-10 10:00 转入记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。今日转入我XXX科继续治疗。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXX （转科原因及会诊意见等），于2012年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。”转入记录应由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。

目前诊断：

转入诊疗计划：

转入科：[XXX]

2012-02-10 11:30 疑难病例讨论记录

讨论时间：2012年02月10日10时20分

主持人：XXX主任医师（医务科科长）。注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。

参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。

讨论意见：

XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。（要抓住重点，简明扼要）。本次讨论的主要目的是：（可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的）。

XXX医师：XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。

XXX主治医师：XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。

XXX副主任医师：XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。

陈勇副主任医师：总结意见，得出最终结论。（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）

记录者：[XXX]

2012-02-11 11:00 术前讨论记录

讨论时间：2012年02月11日09时00分

主持人：XXX主任医师（业务副院长）。注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本

记录的认可。

参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。

讨论意见：

XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。（要抓住重