教学查房-感染性休克ppt课件

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感染性休克、急性肾功能不全
The 12th hour
液体复苏后
复苏目标？

Lac 3.5mmol/L
MAP78mmHg cvp15mmHg
SvO2 ？
补液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血 浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血 管活性药物。
The 24th hour
辅助检查



X线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓 壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。 心超： 心电图:窦性心动过速，部分ST-T波改变
入院诊断
• 1、感染性休克：败血症？ • 2、多器官功能衰竭综合征 • 3、支气管哮喘 • 4、电解质紊乱
• 5、低蛋白血症
MODS的定义



指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、 大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原 发病发生24 小时后，同时或序贯发生两个 或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持 内环境稳定的临床综合征。
severe SIRS及器官功能损害加重
• severe SIRS ：T 38.5℃（腋下） HR 110bpm WBC1.38×109/L， N78.2% • 急性肾功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h
持续CRRT治疗两天
抗生素用药情况表
用药 3d 7d 15d
注：用药 停药
病情再度恶化
感染及器官功能加重（ d14 ）
• 感染：T ↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N 92.2%） • 休克：依赖液体复苏及DA+NE • ARDS：氧合指数小于200mmHg • 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升
目录

病例介绍 讨论与小结
感染性休克病人ICU 治疗的问题讨论

感染性休克：集束化治疗原则 液体复苏：复苏目标 血管活性药物：应用原则
感染性休克集束化治疗原则






明确诊断后，立即在短期内（如6――24小时）内完成。 1、 早期血清乳酸水平测定 2、 抗生素使用前留取病原学标本 3、 急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 4、 如果有低血压或血清乳酸﹥4mmol/L,立即给予液体 复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药 物，维持MAP ≥65mmHg 5、 持续低血压或血乳酸﹥4mmol/L，液体复苏使中心静 脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉压血氧饱和度 （ScvO2）70﹪； 6、 积极控制血糖； 7、 糖皮质激素的应用； 8、 机械通气患者平台压＜30cmH2O； 9、 有条件医院可使用活化蛋白C。
急诊处理
MODS治 疗
控制原发病 •器官功能支持 •易受损器官保护 •代谢支持和调理

•合理使用抗生素 •免疫调理治疗 •连续性肾脏替代治疗
• MAP↓43mmHg
循环 • LAC↑6.5mmol/L • DA、NE 腹部
• 腹膜炎体征
• 尿量减少 • Cr 267umol/L
休克！
肾脏
SvO2 CVP
辅助检查

血气分析：wenku.baidu.comH:7.198，PO2:120.1mmHg，



PCO2:47.2mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,乳酸 12.4mmHg，钙1.7mmol/l提示代酸 生化：谷丙转氨酶2077IU/L，谷草转氨酶11102IU/L，白蛋白 27.8g/L，尿素氮21.15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能 损害 ， 血常规：WBC53.3*10-9/L ，血小板计数：73*10^9/L，血 红蛋白79g/L提示感染较重 B型利钠肽(BNP)：大于5000pg/ml，提示存在心脏功能差 PTS：凝血酶原时间28.5s，部分凝血酶原时间APTT:72.5s，纤维 蛋白原21.66g/l 血清降钙素原(PCT)：大于100mg/ml，C－反应蛋白（CRP） 273mg/l 心梗系列：肌钙蛋白I 5mg/ml提示心肌损害
1 1
1
起 效
1 2
二 重 感 染
编号 1 2
抗生素 泰能 舒普深
剂量 1.0 2.0
用法 q6h q8h
给药方式 ivgtt ivgtt
两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌
d7病情好转




循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组 织灌注不足表现； 腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下 降至10cmH2O； 肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上， 肌酐逐步下降； SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明 显炎症反应。
创伤
严重多发伤，多处 骨折大面积烧伤， 大手术、低血容量 性休克/延迟复苏 伤后12-36h发生 先出现呼吸功能不全 肺内感染50% 创面感染
感染
腹腔内脓肿40% 肠源性感染
全身性感染 内毒素血症 菌血症 感染性休克、器官功能不全
全身性炎症反应综合征SIRS
（Systemic inflammatory response syndrome） 血培养： 阴性 阳性
此综合征在概念上强调:


1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官 远离原发损害部位。 2.原发损害和MODS有时间间隔（>24 hr）。 3.受损器官原来功能基本正常。 4.各受损器官功能损害程度可以不同步，器官 功能障碍是多发的、进行性的、是个动态 的过程。
病 因
① 严重感染 ② 休 克 ③ 心肺复苏后 ④ 严重创伤 ⑤ 大手术
教学查房-感染性休克
病例介绍（—）

患者，女性， 84岁
因“右眼肿痛3天，呼吸困难、神 志不清1天”入院
发病前概况
既往史：既支气管哮喘20余年，下肢关节10余年， 高血压10余年
入院查体

入院时患者神志昏迷，GCS评分3 分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对 光反射无，左侧瞳孔5.0mm，对 光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染， 口唇面色苍白，经口气管插管， 接呼吸机通气，模式PCV。浅表 淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒 张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸， 两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣 音，心律齐，双下肢无浮肿，肢 端冰冷，甲床发绀，留置导尿， 尿量无。测T 39.2℃ P 142次 ／分 ，R20次／分 Bp98/56mmHg（多巴胺、去 甲肾上腺素维持下），氧饱和度 测不出
病 因
⑥ 严重烧（烫、冻）伤 ⑦ 挤压综合征 ⑧ 重症胰腺炎
⑨ 急性药物或毒物中毒等
一、全身炎症反应失控：MODS发生基础 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome）
机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症
MOF
MODS
SIRS