经皮冠状动脉介入治疗操作规范

1.目的

1.1定制我科经皮冠状动脉介入治疗的操作规范，以作为医护人员的实际临床

操作依据，使该操作更科学合理，便于医务人员充分了解遵守，助于提高治疗质量。

2.范围

2.1我科医护人员均适用。

3.定义

3.1经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary

intervention，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。

4.职责无

5.标准

5.1简介：经皮冠状动脉介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、

支架置人术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。

5.2适应证：确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为

相对适应证，反之则为相

对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；

②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理

并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。

5.2.1稳定性劳力型心绞痛：

5.2.1.1药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或

多支病变患者。

5.2.1.2症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，

病变治疗成功把握性大，手术风险低。

5.2.1.3 PCI后再狭窄病变。

5.2.1.4左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。

5.2.1.5 CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变

或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。

5.2.1.6有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

5.2.2无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）

对高危以及经充分药物

治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。

5.2.3急性ST段抬高心肌梗死(AMI)

5.2.3.1直接PCI:

5.2.3.1.1 ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h

内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张

者。

5.2.3.1.2 ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内

发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者

行PCI者。

5.2.3.1.3 AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3

级）患者。

5.2.3.1.4 AMI发病12~24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电

不稳定或有持续心肌缺血症状者。

5.2.3.1.5适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。

5.2.3.2溶栓后补救性PCI：

5.2.3.2.1溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者.

5.2.3.2.2溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。

5.2.3.3急性期后的PCI

5.2.3.3.1有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。

5.2.3.3.2心源性休克或持续血流动力学不稳定者。

5.2.3.3.3左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。

5.2.3.3.4急性期曾有过心力衰竭者。

5.2.3.3.5对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的

梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建

议在数天或数周后进行)。

5.2.3.3.6非Q波心肌梗死患者。

5.3相对禁忌症：

5.3.1病变狭窄程度＜50%，且无明确客观缺血证据。

5.3.2左主干狭窄伴多支病变。

5.3.3过于弥漫的狭窄病变。

5.3.4在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI

发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应

行PCI。

5.4操作方法

5.4.1术前准备

5.4.1.1术前用药及准备

5.4.1.1.1术前应继续口服原有抗心绞痛药物。

5.4.1.1.2抗血小板制剂：术前3d开始口服阿司匹林100~300mg/d，

对未服用过阿司匹林而须急诊PCI者应于治疗前立即给

予300mg水溶性制剂口服。对计划行支架置人术者还应

口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷应于6h前服用负荷

剂量300mg（急诊PCI可于术前立即服用），此后每日

75mg；噻氯匹定由于起效慢，应于术前72 h开始给予

250mg，2/d，2周后改为250mg，1/d。噻氯匹定的严重

不良反应为粒细胞减少症，必须定期复查血象。急性冠

状动脉综合征的介入治疗（包括急性ST段高心肌梗死）

还可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。

5.4.1.1.3对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2~3h开始持续

静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖100ml/h，直至术后10h

或出现充足尿量。对给予充足血容量后仍尿少或合并左

心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。

5.4.1.1.4患者术前应备皮、行碘过敏试验、当日晨禁食（安排下

午手术者可酌情进少量流食），接患者入导管室前可酌

情给予镇静剂。

5.4.1.1.5医生应全面了解患者临床情况，向患者和（或）家属解

释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情

同意书。

5.4.2器材的选择

5.4.2.1引导导管：常用Juakins型引导导管。左冠状动脉介入治疗时，

为了增强导管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。

右冠状动脉呈钩形向上时，为增强导管支撑力可选用AmplatzL

型引导导管，但操作须十分谨慎，因较易发生血管开口部及近

端夹层。经桡动脉穿刺途径者，还可选用一些特殊类型引导导

管。

5.4.2.2导引钢丝：按尖端的软硬程度，可分为柔软钢丝、中等硬度钢

丝和标准硬度钢丝三种类型。一般非闭塞性病变或急性血栓性

病变可首选柔软钢丝，对慢性闭塞性病变可试用中等硬度钢丝

或标准硬度钢丝。若不成功，对有经验的术者可使用专门用于

慢性闭塞性病变的尖端变锐的硬钢丝，以利于通过病变。此外，

还有带亲水涂层的钢丝，适于严重不规则狭窄及部分慢性完全

闭塞病变；加强支持钢丝，适用于严重纡曲的血管狭窄病变。

在使用时，导引钢丝尖端应根据血管走向、血管直径及病变特

点弯成适当角度，以利于进入血管并通过病变。

5.4.2.3球囊导管：直径1.5~4.0mm，长度20mm者最常用，也有短球囊和

长球囊，可根据病变长度进行选择。球囊由于材料不同，其特