危重病人人工气道湿化新进展
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优点：雾滴均匀，并且可调节
气管切开患者：雾化湿化法缺点
不提供热量，湿化效果差 压缩空气雾化器雾粒平均直径为3.7μm，有文献报道有直径在1μm~ 5μm的雾粒沉积大部分在小气道内，未对肺泡内气体进行湿化。 有过度湿化的危险。 吸入温度较低的气体可能会引起气道痉孪、刺激性呛咳等，长时间 应用应特别注意。 能携带病毒或细菌： 一般细菌大约0.2μm-10μm， 一般病毒0.0170.3μm 加温湿化器产生的水蒸气只有0.0001 μm，则不能携带病毒或细菌
3.为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿度水 平在33-44mgH2O/L，Y型接头处气体湿度在3441℃，相对湿度100%；
2012AARC湿化指南推荐
4.对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议 HME提供至少30mgH2O/L湿度；
5.不推荐HME用于无创通气； 6.为低潮气量病人提供湿化时，例如肺保护策略
HME VS HH
HME：更适合于患者的短期（≤96小时）治疗和转 运过程 HH：对于具有HME禁忌症的患者，推荐使用HH
美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和五创机械通气时的气道湿化，2012
热湿交换器（人工鼻）——限制于禁忌症
AARC（美国呼吸治疗协会）指南列出HME在机械通气时的禁忌 症： 1. 血性分泌物或分泌物浓稠 2. 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70% 3. 低潮气量，如肺保护通气策略，ARDS，急性呼衰 4. 病人体温过低（低于32℃） 5. 自主每分钟通气量高（>10L/min） 6. 雾化治疗 7. NIV
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危重患者人工气道湿化的新 进展
主要内容
气道湿化概述 机械通气的气道湿化 机械通气的气道湿化
高流量氧疗及湿化 小结
一、人体呼吸道正常功能
加温 加湿 清洁过滤
概述：人体呼吸道正常功能
概述：呼吸干预
建立人工气道连接机械通气
其他氧疗
呼吸干预——干冷医用气体
温度
医用气体 15℃
典型的 室内气体
概述：最佳湿化
什么是最佳湿化
37℃ 44mg/L AH 100% RH 分泌物稀薄，能顺利吸引 听诊无干鸣音或大量痰鸣音
气道湿化不足的危害
粘液纤毛转 运系统变慢
降低病人 舒适度
分泌物积聚
气道湿 化不足
降低肺的 顺应性
分泌物变 浓稠
细菌定植 的危险
常用湿化方法
加热型湿化器（主动加湿加温，HH） 热湿交换器（被动加湿加温，HME/人工鼻） 雾化吸入湿化法 气道内滴药 气泡式湿化器湿化 空气湿化
非伺服型和伺服型加温湿化器
加热湿化器（主动加湿加温，HH）
将无菌水加 热，产生水蒸 气，与吸入气 体进行混合， 从而达到对吸 入气体进行加 温、加湿的目 的
伺服型加温湿化器
加热湿化器（主动加湿加温，HH）
2012AARC湿化指南推荐
1.对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用 湿化；
2.无创通气病人建议使用主动湿化，可以盖申依 从性和舒适度；
22℃
肺部 37℃
相对湿度
2%
35%
100%
绝对湿度
0.3毫克/升 7毫克/升 44毫克/升
概述：气道湿化的概念
气道湿化疗法指在一定的温度控制下，应 用湿化器将水分三成极细的微粒，以增加 吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气 道黏膜、稀释痰液、保持呼吸道黏膜纤毛 系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗 法。
痰液粘稠、咳痰能力弱的患者 体位引流 叩击排痰 震动排痰（包括手法振肺排痰和仪器辅助排痰如肺内 振荡通气仪、胸壁高频振荡仪）
张口呼吸患者的气道湿化
费雪派克医疗保健有限公司
Fisher&Paykel Healthcare总部设在新西兰的奥克兰，是呼吸 湿化产品的领导者。1970年开始生产世界上第一款呼吸湿化 器。 全球90%以上大型呼吸机都配备费雪派克加温湿化器系统。 MR850湿化系统是目前全球最先进的湿化器。 MR850设计上最大限度减少冷凝，尽可能提供最佳温度（ 37℃，44mg/L），重建自然平衡（最佳湿度可以保持纤毛 黏液转运系统的功能，以保证最佳气道防御和气道的通畅 ，达到最佳的通气疗效）。
缺点 不能提供高的FiO2 不舒适
加温加湿氧疗系统
什么是经鼻高流量吸氧？
通过特制大号的吸氧鼻塞给予的全新吸氧装置 给予的气体可以进行充分加温加湿（37℃，44mgH20/L） 送气流速可高达20—60L/min 吸氧浓度可进行精确调节：21—100%
HFNC特点与优势
张口呼吸患者的气道湿化
湿润口腔黏膜，减少 痰痂起不到气体加温 的作用，不宜长期使 用
六、湿化效果的判定
临床表现为痰液稀；能顺利吸引出或咳；导管内无痰栓； 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。
六、湿化效果的判定—湿化不足
痰液粘稠，不易吸出或咳出 听诊气道内干鸣音 导管内形成痰痂 病人突然出现吸气性呼吸困难、 烦躁、紫绀及血氧饱和度降；
HFNC相关肺损伤
主要表现为气胸和纵膈气肿
其主要机制为患者呼吸窘迫导致吸气跨肺压增加，进而引 起肺损伤。因此患者出现呼吸窘迫、呼吸频率增快等症状 ，需尽早转为有创机械通气。
早期识别HFNC失败
1.在给予积极液体复苏（30ml/kg）并加用血管活性药后，平均 动脉压≤65mmHg
2.意识状态持续恶化（GCS≤12分） 3.呼吸功能能够持续恶化，符合以下至少两条标准：呼吸频率
六、湿化效果的判定—湿化过度
痰液过分稀薄，需要不断吸引； 听诊气道内痰鸣音多 咳嗽频繁，病人烦躁不安，人机对抗 发绀加重，紫绀及血氧饱和度 下降、心率、血压等
六、湿化效果的判定
低流量吸氧装置
低流量吸氧装置
潮气量300~700ml
呼吸频率低于25次/分
呼吸规则稳定
如果任何一项不符合规定，建议用高流速的氧疗设备，最大的优点是 可以提供一个相对稳定的氧浓度系统。
高流量吸氧装置
高流量吸氧装置
带侧孔的面罩 带空气入口的混合仓 安装在混合仓内的氧气喷
射嘴
高流量给氧装置——文丘里面罩
氧气喷射口
带空气入口的混合仓
高流量吸氧装置
Venturi面罩
优点
提供患者所需所有气 体
提供恒定的FiO2 不受患者呼吸状态影
响
适用于COPD患者
行评价。 气道湿化与胸部物理治疗相结合疗效性更好
时不推荐使用HME，因为会额外增加死腔，而增 加通气需求； 7.建议HME不能作为VAP的防护策略。
湿化液的选择
无菌蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠 1.25%碳酸氢钠溶液 药物湿化液
气道湿化的院感控制
1.重复使用的HH应该经过高水平的灭菌消毒后再应用于不同患者。通过 人工手段向石化管内加水时应注意保持无菌。并采用灭菌注射用水。 2.应用密闭的自动加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被看作是无菌 的，更换呼吸机管路时可以进行重复使用，自动加水系统（管路）应保 证一人一套。 3.患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为是感染性废物，应按照院感制度 严格管理。 4.呼吸回路内的冷凝水被认为作为感染性废物，不可逆流至湿化灌内。 5.当管路有问题时或者管路内有可视分泌物时应做到按需更换（除非厂 家最呼吸机管路有特殊更换要求时需特殊处理）。 6.不必为了感染控制或者维持其性能而每日更换HME。她们至少可以安 全使用48小时，对某些患者，HME可以应用1周以上。
美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气道湿化
1、脱机气管切开 2、张口呼吸
3、普通面罩吸氧
气管切开患者：雾化湿化法
通过雾化器将湿化液激发为微粒或雾粒，悬浮在吸入气 流中一起进入气道达到湿化气道目的
氧驱动雾化吸入是以高压纯氧为动力氧源，使湿化液成 雾状进入较小气道，氧流量5L/min时湿化液雾化量为10ml/h， 同时气雾粒表面携带很多氧，可以使SPO2升高
大于40次/分，呼吸窘迫表现无改善，气道分泌物增加，酸血症 持续加重，SPO2＜90%持续5min以上或对氧疗效果反应差。
48h内HFNC治疗失败转换为有创通气的患者能够改善其ICU病 死率、机械通气时间和脱机成功率。因此早期识别并尽早转为 有创通气有助于改善患者的临床预后。
小结
持续加温加湿气道湿化更符合呼吸道生理需要 根据不同的个体采用有针对性的湿化方案，用湿化效果进
特点
高流量
氧浓度 舒适性
临床优势
稳定的氧浓度 低水平呼气末正压促进肺泡的开放 减少鼻腔部死腔 氧浓度精确稳定 氧浓度可实时监测及调整，快速方便 更好地舒适度和耐受性，交谈饮食无需 中断治疗
HFNC使用中需关注的因素
适应症的选择 PEEP产生的影响因素 HFNC相关肺损伤 HFNC向有创机械通气的时机
痰痂患者的湿化
气管切开病人性碳酸氢钠持续气道湿化联合氨溴索雾化吸入， 能有效降低痰粘稠度
有研究表明，碱性溶液具有皂化功能，使用1.25%碳酸氢钠溶 液进行呼吸道冲洗，局部形成弱碱性环境，可使痰痂软化，黏 液变稀薄
使用量大时 可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加 重肺水肿
气道湿化于肺部物理治疗相结合
HFNC适应症
HFNC针对呼吸衰竭的治疗目前尚无明确的适应症，但是 结合近期的临床研究，HFNC的适应症主要包括
1.急性低氧性呼吸衰竭，氧合指数≤300mmHg 2.机械通气把拔管后的氧疗 3.心脏手术患者的氧疗 4.免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者 5.气管插管前及插管过程中预冲氧的辅助治疗 6.纤维支气管镜治疗中的氧疗
气管切开患者：雾化湿化法缺点
不提供热量，湿化效果差 压缩空气雾化器雾粒平均直径为3.7μm，有文献报道有直径在1μm~ 5μm的雾粒沉积大部分在小气道内，未对肺泡内气体进行湿化。 有过度湿化的危险。 吸入温度较低的气体可能会引起气道痉孪、刺激性呛咳等，长时间 应用应特别注意。 能携带病毒或细菌： 一般细菌大约0.2μm-10μm， 一般病毒0.0170.3μm 加温湿化器产生的水蒸气只有0.0001 μm，则不能携带病毒或细菌
3.为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿度水 平在33-44mgH2O/L，Y型接头处气体湿度在3441℃，相对湿度100%；
2012AARC湿化指南推荐
4.对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议 HME提供至少30mgH2O/L湿度；
5.不推荐HME用于无创通气； 6.为低潮气量病人提供湿化时，例如肺保护策略
HME VS HH
HME：更适合于患者的短期（≤96小时）治疗和转 运过程 HH：对于具有HME禁忌症的患者，推荐使用HH
美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和五创机械通气时的气道湿化，2012
热湿交换器（人工鼻）——限制于禁忌症
AARC（美国呼吸治疗协会）指南列出HME在机械通气时的禁忌 症： 1. 血性分泌物或分泌物浓稠 2. 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70% 3. 低潮气量，如肺保护通气策略，ARDS，急性呼衰 4. 病人体温过低（低于32℃） 5. 自主每分钟通气量高（>10L/min） 6. 雾化治疗 7. NIV
LOGO
危重患者人工气道湿化的新 进展
主要内容
气道湿化概述 机械通气的气道湿化 机械通气的气道湿化
高流量氧疗及湿化 小结
一、人体呼吸道正常功能
加温 加湿 清洁过滤
概述：人体呼吸道正常功能
概述：呼吸干预
建立人工气道连接机械通气
其他氧疗
呼吸干预——干冷医用气体
温度
医用气体 15℃
典型的 室内气体
概述：最佳湿化
什么是最佳湿化
37℃ 44mg/L AH 100% RH 分泌物稀薄，能顺利吸引 听诊无干鸣音或大量痰鸣音
气道湿化不足的危害
粘液纤毛转 运系统变慢
降低病人 舒适度
分泌物积聚
气道湿 化不足
降低肺的 顺应性
分泌物变 浓稠
细菌定植 的危险
常用湿化方法
加热型湿化器（主动加湿加温，HH） 热湿交换器（被动加湿加温，HME/人工鼻） 雾化吸入湿化法 气道内滴药 气泡式湿化器湿化 空气湿化
非伺服型和伺服型加温湿化器
加热湿化器（主动加湿加温，HH）
将无菌水加 热，产生水蒸 气，与吸入气 体进行混合， 从而达到对吸 入气体进行加 温、加湿的目 的
伺服型加温湿化器
加热湿化器（主动加湿加温，HH）
2012AARC湿化指南推荐
1.对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用 湿化；
2.无创通气病人建议使用主动湿化，可以盖申依 从性和舒适度；
22℃
肺部 37℃
相对湿度
2%
35%
100%
绝对湿度
0.3毫克/升 7毫克/升 44毫克/升
概述：气道湿化的概念
气道湿化疗法指在一定的温度控制下，应 用湿化器将水分三成极细的微粒，以增加 吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气 道黏膜、稀释痰液、保持呼吸道黏膜纤毛 系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗 法。
痰液粘稠、咳痰能力弱的患者 体位引流 叩击排痰 震动排痰（包括手法振肺排痰和仪器辅助排痰如肺内 振荡通气仪、胸壁高频振荡仪）
张口呼吸患者的气道湿化
费雪派克医疗保健有限公司
Fisher&Paykel Healthcare总部设在新西兰的奥克兰，是呼吸 湿化产品的领导者。1970年开始生产世界上第一款呼吸湿化 器。 全球90%以上大型呼吸机都配备费雪派克加温湿化器系统。 MR850湿化系统是目前全球最先进的湿化器。 MR850设计上最大限度减少冷凝，尽可能提供最佳温度（ 37℃，44mg/L），重建自然平衡（最佳湿度可以保持纤毛 黏液转运系统的功能，以保证最佳气道防御和气道的通畅 ，达到最佳的通气疗效）。
缺点 不能提供高的FiO2 不舒适
加温加湿氧疗系统
什么是经鼻高流量吸氧？
通过特制大号的吸氧鼻塞给予的全新吸氧装置 给予的气体可以进行充分加温加湿（37℃，44mgH20/L） 送气流速可高达20—60L/min 吸氧浓度可进行精确调节：21—100%
HFNC特点与优势
张口呼吸患者的气道湿化
湿润口腔黏膜，减少 痰痂起不到气体加温 的作用，不宜长期使 用
六、湿化效果的判定
临床表现为痰液稀；能顺利吸引出或咳；导管内无痰栓； 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。
六、湿化效果的判定—湿化不足
痰液粘稠，不易吸出或咳出 听诊气道内干鸣音 导管内形成痰痂 病人突然出现吸气性呼吸困难、 烦躁、紫绀及血氧饱和度降；
HFNC相关肺损伤
主要表现为气胸和纵膈气肿
其主要机制为患者呼吸窘迫导致吸气跨肺压增加，进而引 起肺损伤。因此患者出现呼吸窘迫、呼吸频率增快等症状 ，需尽早转为有创机械通气。
早期识别HFNC失败
1.在给予积极液体复苏（30ml/kg）并加用血管活性药后，平均 动脉压≤65mmHg
2.意识状态持续恶化（GCS≤12分） 3.呼吸功能能够持续恶化，符合以下至少两条标准：呼吸频率
六、湿化效果的判定—湿化过度
痰液过分稀薄，需要不断吸引； 听诊气道内痰鸣音多 咳嗽频繁，病人烦躁不安，人机对抗 发绀加重，紫绀及血氧饱和度 下降、心率、血压等
六、湿化效果的判定
低流量吸氧装置
低流量吸氧装置
潮气量300~700ml
呼吸频率低于25次/分
呼吸规则稳定
如果任何一项不符合规定，建议用高流速的氧疗设备，最大的优点是 可以提供一个相对稳定的氧浓度系统。
高流量吸氧装置
高流量吸氧装置
带侧孔的面罩 带空气入口的混合仓 安装在混合仓内的氧气喷
射嘴
高流量给氧装置——文丘里面罩
氧气喷射口
带空气入口的混合仓
高流量吸氧装置
Venturi面罩
优点
提供患者所需所有气 体
提供恒定的FiO2 不受患者呼吸状态影
响
适用于COPD患者
行评价。 气道湿化与胸部物理治疗相结合疗效性更好
时不推荐使用HME，因为会额外增加死腔，而增 加通气需求； 7.建议HME不能作为VAP的防护策略。
湿化液的选择
无菌蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠 1.25%碳酸氢钠溶液 药物湿化液
气道湿化的院感控制
1.重复使用的HH应该经过高水平的灭菌消毒后再应用于不同患者。通过 人工手段向石化管内加水时应注意保持无菌。并采用灭菌注射用水。 2.应用密闭的自动加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被看作是无菌 的，更换呼吸机管路时可以进行重复使用，自动加水系统（管路）应保 证一人一套。 3.患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为是感染性废物，应按照院感制度 严格管理。 4.呼吸回路内的冷凝水被认为作为感染性废物，不可逆流至湿化灌内。 5.当管路有问题时或者管路内有可视分泌物时应做到按需更换（除非厂 家最呼吸机管路有特殊更换要求时需特殊处理）。 6.不必为了感染控制或者维持其性能而每日更换HME。她们至少可以安 全使用48小时，对某些患者，HME可以应用1周以上。
美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气道湿化
1、脱机气管切开 2、张口呼吸
3、普通面罩吸氧
气管切开患者：雾化湿化法
通过雾化器将湿化液激发为微粒或雾粒，悬浮在吸入气 流中一起进入气道达到湿化气道目的
氧驱动雾化吸入是以高压纯氧为动力氧源，使湿化液成 雾状进入较小气道，氧流量5L/min时湿化液雾化量为10ml/h， 同时气雾粒表面携带很多氧，可以使SPO2升高
大于40次/分，呼吸窘迫表现无改善，气道分泌物增加，酸血症 持续加重，SPO2＜90%持续5min以上或对氧疗效果反应差。
48h内HFNC治疗失败转换为有创通气的患者能够改善其ICU病 死率、机械通气时间和脱机成功率。因此早期识别并尽早转为 有创通气有助于改善患者的临床预后。
小结
持续加温加湿气道湿化更符合呼吸道生理需要 根据不同的个体采用有针对性的湿化方案，用湿化效果进
特点
高流量
氧浓度 舒适性
临床优势
稳定的氧浓度 低水平呼气末正压促进肺泡的开放 减少鼻腔部死腔 氧浓度精确稳定 氧浓度可实时监测及调整，快速方便 更好地舒适度和耐受性，交谈饮食无需 中断治疗
HFNC使用中需关注的因素
适应症的选择 PEEP产生的影响因素 HFNC相关肺损伤 HFNC向有创机械通气的时机
痰痂患者的湿化
气管切开病人性碳酸氢钠持续气道湿化联合氨溴索雾化吸入， 能有效降低痰粘稠度
有研究表明，碱性溶液具有皂化功能，使用1.25%碳酸氢钠溶 液进行呼吸道冲洗，局部形成弱碱性环境，可使痰痂软化，黏 液变稀薄
使用量大时 可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加 重肺水肿
气道湿化于肺部物理治疗相结合
HFNC适应症
HFNC针对呼吸衰竭的治疗目前尚无明确的适应症，但是 结合近期的临床研究，HFNC的适应症主要包括
1.急性低氧性呼吸衰竭，氧合指数≤300mmHg 2.机械通气把拔管后的氧疗 3.心脏手术患者的氧疗 4.免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者 5.气管插管前及插管过程中预冲氧的辅助治疗 6.纤维支气管镜治疗中的氧疗