急性心力衰竭诊治进展课件

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急性心力衰竭的分类
我国的指南根据急性心衰种类的多样性、临
床状况的复杂性以及由此带来的治疗的个体化 原则,提出了急性心衰的临床分类，即分为3大 类:急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急 性心衰。
临床绝大多数病人表现为急性左心衰竭，但
也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征;以
急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性
依据外周和末梢循环的观察以及肺部听诊有无反映 肺淤血的细湿罗音，将其分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、 Ⅳ 级。临床研究表明，这一分级方法大致可以与Forres -ter分级的相应级别一一对照，并由此可以推测患者 血流动力学状态和预测病死率。
此种临床分级不仅十分适合基层医师，也可为专科 医师用于床边评估。
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急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓 塞和右侧心瓣膜病。
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急性心力衰竭的病理生理
心肌受损
左室射血功能 ↓
激活交感神经系统、RAAS系统、 内皮素、炎症细胞因子、氧化应激 以及其它内分泌系统
心脏毒性
外周循环血管收缩 血流动力学改变
发病率和死亡率 2021/2/6
心脏重塑和 左室功能 进行性恶化
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各国重视急性心衰的原因不言而喻!
美国在过去10年中多达1000万人因急性心衰住院; 心力衰竭为老年人住院和死亡的主要原因,且美国医疗 保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再 次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。
欧洲心脏学会(ESC)估计，在欧洲47个国家的10亿 人口中，患有心力衰竭者约占总人口的5％。
心衰或舒张性心衰；也可同时有左心衰竭和右
心衰，并呈现各种程度的复合性全心衰表现。
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急性心力衰竭的常见病因
慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤:（1）急性冠状动脉
综合征;2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病； （4）药物所致的心肌损伤与坏死。 急性血流动力学障碍：（1）瓣膜病；2）高血压 危象；（3）主动脉夹层；（4）心包压塞； 急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血 压患者。
心肌坏死标志物（CTnT或CTnI） :旨在评 价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。
2021临床严重程度分级,主要有Killip法、 Forrester法和临床程度分级三种。这三种分级法均以 Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。以Forrester 法和临床程度分级为例，由Ⅰ级至Ⅳ级病死率分别为 2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。
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BNP作为一种生物学标志物,其对心衰诊断 和鉴别诊断、危险分层和预后评估的意义已 经得到许多临床研究的证实。
就目前的证据而言，因急性气急而疑为心 衰入院，BNP/NT-proBNP水平显著增高的患 者，不仅阴性排除率极高，且阳性的诊断率 也很高。将这一测定方法列为确诊指标具有 充分证据。
流行病学研究
2005年欧洲心脏病学会（European Soci -ety of Cardiology,ESC）首次颁布了急性 心力衰竭（AHF）的防治指南 ，随后发表 的美国心脏协会（American Heart Asso ciation，AHA）/美国心脏病学会（Ameri -can College of Cardiology，ACC）心衰 指南中也包含了AHF的内容（2008年、20 09年）。此后每年会均有急性心衰的诊治 进展公布。
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心力衰竭分期
心脏结构性病变
阶段A:
－
阶段B：
＋
阶段C：
＋
阶段D：
＋
心力衰竭症状
－ － ＋ ＋
阶段A：高危病人 阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗,例如机械循环装置、
持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移植或临终关怀）。
ACC/AHA 2001年分4期
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针对心衰各期的治疗
A期:病因治疗（降压、戒烟、降血脂、降血糖 等）
作为一种心血管病的急重症，急性心衰在我国也很 常见。但研究工作相对落后，此时，由中华医学会心 血管病学分会组织和主导，由心衰学组具体实施，集 国内百余名专家，历时2年的2010年我国急性心衰指 南的撰写和颁布是很及时和必要的。这一指南将为临 床医师提供必需的指导，有助于规范临床治疗，提高 处理此病的能力和水平。
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急性心力衰竭(AHF)
指各种原因所致心肌损害,继发于心功能障 碍，突然发生的以组织、器官缺血+体/肺 循环淤血为主要临床表现的一组综合症， 患者既往可有或无心脏病史。
按照这个定义，急性心衰的疾病谱极其广 泛，其临床表现多种多样。在急性心衰中 最为常见的2大类是:原来并无心衰的患者 急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。
指南建议的治疗流程分为2个阶
段，即初始治疗和进一步治疗。
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“临床严重性”分级:
根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现) 进行临床严重性分级。分为:
Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖) Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖) Ⅲ级(L组)(皮肤干冷) Ⅳ级(C组) (皮肤湿冷)。
此分级在心肌病研究中证实有效,适用于急、慢性 心力衰竭患者，无论是住院患者或门诊患者。
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心衰症状 6
急性心力衰竭的临床诊断
指南在诊断方面提出了“初步诊断”和 “进一步确诊”的具体方法。初步诊断应根 据病史、症状和体征、基本检查（包括血氧 饱和度测定、心电图、胸部X线检查 ,有条件 的可做心脏超声检查）。
进一步确诊主要依据B型利钠肽（BNP）和 N末端BNP原（NT-proBNP）测定的水平。此 种方法的采用是一个大趋势，也是心衰诊断 上的新进展。
B期：A期治疗+ACEI和/或受体阻滞剂 C期：A期治疗+常规治疗（利尿剂、 ACE I 、
受体阻滞剂、洋地黄、限盐） D期：A、B、C期所有治疗、机械辅助、心脏移
植、持续静脉内正性肌力药、临终关怀
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急性心衰的治疗现状
急性心衰的治疗研究较少,不足以 提供充分的临床证据以确定治疗策 略，药物的选择、应用方法（剂量 和疗程）等推荐主要仍依赖临床经 验和专家意见。