医院执行医嘱制度

医院执行医嘱制度

1.目的：规范临床护理人员执行医嘱过程中的行为，以确保医疗护理质量和安全。

2.范围：具有执业资质的护理人员。

3.定义

3.1医嘱：医嘱是指具有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。

3.1.1长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，包括专科护理常规.护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等，也包括长期备用医嘱（PRN）。长期医嘱在医嘱注明停止时间后方失效。

3.1.2临时医嘱：指有效时间在24小时内、只执行1次的医嘱。包括ONCE医嘱、ST医嘱和口头医嘱。

3.1.2.1 ONCE医嘱是指除ST医嘱和口头医嘱以外的临时医嘱。

3.1.2.2 ST医嘱（即statim）是指需要在30分钟内完成的医嘱。

3.1.2.3口头医嘱只适用于抢救时、手术中使用。

3.1.2.4本院不使用电话医嘱。

4.权责：护理人员需核对并按要求执行医嘱。

5.制度内容

5.1不执行无资质医生下达的医嘱。

5.2及时查询接收电子医嘱信息，护士对医生开具的医嘱执行前

要先核对医嘱种类、医嘱内容、起始时间、停止时间、给药方式、给药频率、药物浓度等，有疑问时及时问清，确认无误后方可执行。

5.3医嘱处理遵循先临时医嘱，后长期医嘱的原则。按照“确认一发送一打印一执行”处理医嘱，每班确认所有医嘱在本班内处理完毕。

5.4护土执行医嘱后签执行时间及签名（若使用PDA时间及签名经扫描自后动生成）。

5.5长期医嘱根据医嘱频率按时执行。

5.6病人手术、分娩后应及时停术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

5.7手术中用药，由巡回护士及麻醉医生执行。

5.8护士执行输血医嘱时，由两名医护人员核对《配发血记录单》及血袋标签各项内容，并在《配发血记录单》上进行双签名与核对时间，具体到分钟。具体见《临床用血操作规程》。

5.9夜间因光线原因，原则上不做药物过敏试验，如特殊情况下，必须执行药物试验时，须与值班医生同时判断药物过敏试验结果，由执行者和复核者在皮试登记本上双签名，无其他护士复核时可由值班医生协助判断并双签名。

5.10一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术中不得不执行口头医嘱时，接收口头医嘱的护士先在《心肺复苏及口头医嘱执行记录本》上记录，在紧急抢救启动医院急救小组时在《心肺复苏及口头医嘱执行记录本》上予以记录，并即刻复诵给下达口头医嘱医师，下达

医师确认无误后方可执行（记录一复读—确认）。当记录口头医嘱会影响到患者抢救时，医师下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行，并保留好所有安额，事后与医师进行确认核对。医师在抢救结束后6小时内按要求补录医嘱且确认签名，并在医生嘱托（医嘱栏）中进行说明。详见《医嘱制度》。

6.注意事项

6.1凡需下一班执行的医嘱要交代清楚，接班者应严格执行。

6.2若遇有副反应较大或需密切观察药物对病人的影响时，需有一名医生协助执行医嘱，并做好相应处理准备。

6.3给药执行时限

6.3.1参考给药时间（±1小时）

6.3.2 Qd时间为8时

6.3.3 Bid给药时间为8时、16时

6.3.4 Tid给药时间为8时、12时、16时。

6.3.5 Qid给药时间为8时、12时、16时、20时。

6.3.6 QN给药时间为20时。

6.3.7 Q4h给药时间为8时、12时、16时、20时、24时、次日4时。

6.3.8 Q6h给药时间为8时、14时、20时、次日2时。

6.3.9 Q8h给药时间为8时、16时、24时。

6.3.10 Q12h给药时间为8时、20时。

6.3.11静脉给药顺序以医生医嘱顺序为准或高频次给药优先，

第一组输液给药参考以上给药时间。

6.3.12 ST医嘱医嘱开具后30分钟内给药。

6.3.13临时医嘱医嘱开具后2小时内给药。

6.3.14其他频次情况，按医嘱执行。

6.3.15当日新开具长期医嘱中每日3次的治疗方案，当时至少给药1—2次；每日2次的治疗方案当日至少给药1次；每日1次的治疗方案当日必须给药。首次给药时间在开具医嘱生效后2小时内给药。

6.3.16其他给药途径：参照上述静脉给药时间或医嘱执行。

6.3.17特殊给药要求，按说明书/医嘱规定执行。

6.3.18详细内容见《药物处方与医嘱管理制度》。