第三版公卫慢病管理考核规范

人员基本信息
糖尿病考核项目一：
糖尿病患者健康档案真实性：重点慢病管理中抽取糖尿病 患者5人，其中抽取2人现场实际测量。假档1个扣10分。 • （1）是否体检、体检了哪些项目？ • （2）是否知道自己患糖尿病，血糖怎么判断，最高血糖 是多少，是否有其他疾病？ • （3）村医是否做过随访，随访地点在哪里？
年龄≥40岁 有糖调节受损史 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥 胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ）男性腰围〉90CM 女性〉85CM 静坐生活方式 一级亲属中有2型糖尿病家族史 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者
省级基本公共卫生服务规范 甘河滩镇慢性阻塞性肺气肿和肺心病患者管理： • 现管慢阻肺患者56人，肺心病患者57人；
甘河滩镇风湿及类风湿患者管理： • 现管风湿患者27人，类风湿患者48人。
存在的问题：
•1、根据患者一般情况及症状体征， 对患者进行评估和分类干预
•2、空漏项，中医
存在问题：1、电话更新不及时，2、村民高血压防治知识 知晓率低。
高血压考核项目二：
高血压患者健康管理规范性核查：国家健康管理率为40%，每降低 3个百分点扣1分；国家规范管理率50%，每降低3个百分点扣1分； 国家血压控制率为45%，每降低3个百分点扣1分。 • （1）高血压患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是 否齐全，缺一项为不规范； • （2）随访记录连续两次控制不满意时有无转诊记录，没有直接 列为不规范； • （3）转诊后2周内是否随访，没有为不规范 • （4）年内最后一次随访记录中3项以上空、漏项或错项，或者血 压值未填，为不规范； • （5）年度体检记录中未测血压、现存在主要健康问题未填写、 健康评价错误、危险因素控制不正确、或者没有体检视为不规范。
存在问题：实测血压较高，控制不达标，村医 干预指导内容没有提及原因，解释不合理
对于具有高危因素者，应接受村医的生活方式指导。
1、血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； 2、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖： 超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腹型肥胖：腰围：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm（2.6尺） 3、高血压家族史（一、二级亲属）； 4、长期膳食高盐； 5、长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 6、年龄≥55岁。
来自百度文库
糖尿病考核项目三：
糖尿病患者血压控制情况核查： 现场测量空腹血糖值，（或者测量餐后几个小 时血糖值）查看血糖控制是否达标。 注意：现场实测血糖要与最后一次随访的血糖 值比对，并测算血糖控制情况。 存在问题：实测血糖较高，控制不达标，村医 干预指导内容没有提及原因，解释不合理
高危人群筛查--糖尿病的一级预防
• 存在问题： • 1、高血压患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表不齐全，缺东少西； • 2、两次控制不满意需及时转诊，到现在还有不会开转诊单的村医，不知道血压控制不满意 的标准。
高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；
• 3、随访记录中存在空漏项、错项。
• 4、年度体检过分依赖卫生院，可以结合老年人体检将慢病患者叫到现场，由卫生院体检； 叫不到现场的慢病患者，村医一定要进行体检病录入系统。 • 5、随访方式：一年内面对面随访4次
高血压考核项目三：
高血压患者血压控制情况核查： 现场测量血压值，查看血压控制是否达标。 注意：现场实测血压要与最后一次随访的血压 比对，并测算血压控制情况。
存在问题：1、电话更新不及时，2、村民糖尿病防治知识 知晓率低。
糖尿病考核项目二：
糖尿病患者健康管理规范性核查：国家健康管理率为40%，每降低 3个百分点扣1分；国家规范管理率50%，每降低3个百分点扣1分； 国家血压控制率为45%，每降低3个百分点扣1分。 • （1）糖尿病患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是 否齐全，缺一项为不规范； • （2）随访记录连续两次控制不满意时有无转诊记录，没有直接 列为不规范； • （3）转诊后2周内是否随访，没有为不规范 • （4）年内最后一次随访记录中3项以上空、漏项或错项，或者血 压、空腹血糖、足背动脉波动未填，为不规范； • （5）年度体检记录中未测空腹血糖、现存在主要健康问题未填 写、健康评价错误、危险因素控制不正确、或者没有体检视为不 规范。
• 存在问题： • 1、糖尿病患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表不齐全，缺东少西； • 2、两次控制不满意需及时转诊，到现在还有不会开转诊单的村医，不知道血糖控制不满意 的标准。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者， 结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原 有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随 访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 • 3、随访记录中存在空漏项、错项。 • 4、年度体检过分依赖卫生院，可以结合老年人体检将慢病患者叫到现场，由卫生院体检； 叫不到现场的慢病患者，村医一定要进行体检病录入系统。 • 5、随访方式：一年内面对面随访4次
慢病考核存在的问题
甘河滩镇卫生院
李宣蓉 2018.12.24
国家基本公共卫生服务规范 甘河滩镇高血压患者管理： • 县级任务1380人，现管患者1319人； 甘河滩镇糖尿病患者管理： • 县级任务380人，现管患者234人。
高血压考核项目一：
高血压患者健康档案真实性：重点慢病管理中抽取高血压 患者10人，其中抽取4人现场实际测量。假档1个扣10分。 • （1）是否体检、体检了哪些项目？ • （2）是否知道自己患高血压病，血压值怎么判断，最高 血压是多少？ • （3）村医是否做过随访，随访地点在哪里？