张振忠主任医师分型辨治糖尿病肾病

张振忠主任医师分型辨治糖尿病肾病

糖尿病肾病（DN）是糖尿病主要并发症之一。目前西医治疗多以控制血糖、血压，限制蛋白质摄入，血液透析疗法，肾脏替代，肾脏移植等为主措施。中医药辨治糖尿病肾病、逆转病情，延缓病情发展不失为重要的手段。

标签：糖尿病肾病；病因病机；分型论治；典型病例

糖尿病肾病（DN）是糖尿病主要并发症之一。其主要是糖尿肾小球硬化，间歇性蛋白尿，如不及时治疗，则出现持续性蛋白尿，低蛋白血症，氮质血症，继续恶化，使肾功能持续性减退，最终发展为肾功衰竭而死亡。

1病因病机

糖尿病肾病是由糖尿病发展而来。临床以糖尿病症状加蛋白尿和（或）水肿为主要表现。张振忠主任医师（原为”业师”）认为消渴之病，本系阴虚燥热，若迁延日久，治不得法，或失治误治，则阴津愈耗，阴伤耗气，阴损及阳，加之引动固邪而致气阴两虚、脾肾不足、瘀浊阻滞、水湿浊毒泛滥，转为气机逆乱之”关格”、”水肿”、“尿浊” 、”肾衰”等。就其具体证候与病机来讲，糖尿病本身是气阴两虚为主，而糖尿病肾病是糖尿病因失治、误治而产生的病程较长，为一组慢性病过程。”久病络瘀”，故瘀血证与糖尿病肾病发症病有密切的关系。津血同源，血瘀之后，津液运行不畅而生痰，痰病及血，血病及痰，痰瘀互结，络脉不畅，伤气耗阴，气阴两虚，瘀易生痰，致使脾肾等脏腑虚损，脾肾两虚是易感因素，痰瘀肾络、凝滞脉道；脾虚生痰，痰湿阻肺，脉道痰阻血瘀。然先天不足，肾元亏虚，固邪内伏是内因，易感因素是外因，内外因合而为患，使痰濁瘀血交结，阻于肾络，而发为糖尿病肾病。然气属阳，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气滞则血瘀痰浊互结，气虚则血涩而成痰。由此观之，张振忠主任医师认为糖尿病肾病的基本病机：气阴两虚，肝肾两虚，脾肾不足，阴阳两亏为本，瘀浊阻滞为标。

2分型论治

2.1肝肾阴虚尿微量白蛋白升高，尿常规蛋白（-）。临床多表现为：尿频量多，尿液混浊，腰膝酸软无力，头晕耳鸣，多梦，舌红苔薄，脉细数。治法：补益肝肾。方药：熟地黄20g，山药30g，茯苓15g，山茱萸10g，枸杞子12g，菟丝子10g，五味子9g，丹参30g，赤白芍各15g，当归10g，泽泻15g。阴虚火旺，潮热盗汗，加生龙牡各30g（先煎），知母12g，黄柏10g；尿频急者加白茅根30g，连翘24g；头晕耳鸣加天麻18g，菊花15g，钩藤12g（后下）。

2.2气阴两虚尿常规蛋白阳性，血肌肝、尿素氮正常。临床多见口渴多饮，多汗，形体消瘦，倦怠乏力，心慌气短，头晕目眩，小便频数，舌边尖红，苔薄白，脉细数无力。治法：益气养阴清热。方药：黄芪40g，太子参20g，天麦冬各9g，五味子9g，生熟地各15g，玄参30g，知母12g，山药30g，天花粉30g，

赤白芍各15g。若口渴甚者，加生石膏15g（先煎）；腰膝酸软者，加杜仲30g，牛膝12g，五心烦热者，加胡黄连10g，焦栀子8g。

2.3中晚期脾肾两亏临床糖尿病肾病期，尿常规蛋白持续阳性，血肌酐、尿素氮升高，氮质血症。临床多见：腰膝酸软，乏力，夜尿多，纳差腹胀，舌淡暗苔薄白或腻，脉沉细无力。治法：健脾固肾。药用黄芪40g，党参15g，白术15g，葛根18g，玄参15g，菟丝子15g，益母草15g，茯苓15g，赤白芍各15g，熟军15g（后下），槐花炭15g，地龙15g，车前子15g。恶寒者，加淫羊藿15g，补骨脂10g，桂枝9g；肢体麻木、酸痛者，加蜈蚣2条，鸡血藤30g；若恶心呕吐，加吴茱萸10g，法半夏15g。

2.4晚期阴阳两亏尿常规蛋白量增多，血肌酐、尿素氮明显升高，肾功能衰竭期。多表现为：面色暗滞，畏寒肢冷，腰膝酸软，面足微肿，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。方药：黑附子10g（先煎），肉桂4g，山药15g，山茱萸9g，生熟地各15g，丹参30g，川芎10g，泽泻15g，熟军15g（后下），槐花炭15g。水肿甚者，加葶苈子12g，车前子12g，猪苓20g；若恶寒甚，加淫羊藿15g，菟丝子15g。

2.5终末期阳虚水泛全身浮肿，高血压，尿毒症。临床多见：面浮身肿，腰以下为甚，头晕心悸气促，腰部冷痛，小便短少，神疲怯寒，口淡不渴，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。治法：温肾健脾，化气行水。方药：黑附子15g（先煎），白术15g，茯苓15g，干姜10g，淫羊藿15g，杜仲炭20g，赤白芍各24g，桂枝9g，益母草15g，党参18g，生龙牡各30g（先煎），丹参30g。若腹胀恶心、呕吐，加法半夏15g，砂仁10g，生姜15g，吴茱萸10g；若伴头痛、嗜睡、烦躁不安，加石菖蒲10g，焦栀子10g，竹茹15g。

3典型病例

欧阳某，男，81岁，”糖尿病”史30余年，于2006年7月查尿常规：蛋白（+），血尿素氮：11.3 mmol/L，肌酐：156 umol/L，患者自述乏力，双下肢沉困、麻木，行走无力，足及踝部轻度水肿，舌质暗红，舌苔白略腻，脉弦细。分期：糖尿病肾病期。辨证：脾肾不足，瘀血阻滞。治以健脾补肾，化瘀通络。方药：黄芪40g，党参20g，白术12g，葛根24g，全蝎12g，蜈蚣2条，怀牛膝15g，生益母草15g，菟丝子15g，丹参30g，川芎10g，水蛭12g，熟军10g（后下），槐花炭15g，炙甘草6g，上方加减服35余剂，患者自觉乏力及双下肢麻木症较前好转。复查尿蛋白（-），血尿素氮：6.9mmol/L，肌酐：133μmol/L。近2年间断服用中药治疗，多次复查肾功能均正常。