肩袖损伤ppt课件

肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
Post（1983）根据断裂程度将其分为四类： 小型撕裂：裂口小于1cm； 中等度撕裂：裂口在1－3cm； 大的撕裂：裂口在3－5cm； 特大的撕裂：裂口大于5cm。
肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
肩袖撕裂患者的MRI检查： 重要的是要评价肩袖和周围的结构。 分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎
外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌， 当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节 外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动范围较大， 约90°。
旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三 角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动， 肱骨大结节和肱骨体向前方转动。
旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱 骨头在关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后 方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达 120°。
症状及体征
1.临床表现 (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性
或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意 义。
(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛， 位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈， 呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部 活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋 肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常 见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结 节近侧，或肩峰下间隙部位。
肩关节组成的骨骼
锁骨
肩胛骨
肱骨
胸锁关节
肩锁关节
盂肱关节 肩胛胸廓关节
肩关节复合体
胸锁关节
肩锁关节
肩胛胸廓关节
盂肱关节
肩周肌肉
肩周肌肉
肩袖：是包绕 在肱骨头周围的 一组肌腱复合体 ，肱骨头的前方 为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌 腱，后方为冈下 肌腱和小圆肌腱 这些肌腱将肱骨 头稳定于肩胛盂 上，对维持肩关 节的稳定和肩关 节活动起着极其 重要的作用。
症状及体征
1.临床表现 (3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩
上举及外展功能均受限。外展与前举范围 均小于45°。但被动活动范围无明显受限。
(4)肌肉萎缩：病史超过3 周以上者，肩 周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈 上肌及冈下肌较常见。
(5)关节继发性挛缩：病程超过3 个月者， 肩关节活动范围有程度不同的受限，以外 展、外旋及上举受限较明显。
功能
悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上 臂和旋转肩关节。
肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它 不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动 力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到 挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生 微细损伤和劳损。
12 3 4
1. Subscapularis 2. Supraspinatus 3. Infraspinatus 4. Teres Minor
肩袖损伤的MRI分级
2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩
袖的变细或不规则，对应于Neer的 II期－纤维化，对应于手术的部分 撕裂。滑囊内通常有积液。
变细 变细
滑囊内积液
T1WI
肩袖损伤的MRI分级
3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌
腱连续性中断，对应于Neer的III期 －撕裂，对应于手术的完全性撕裂。 滑囊内多有积液。
生物力学
肩袖的主要功能 维持肩关节稳定和保
证肩关节运动。
肩袖损伤
1. 病因：急性外伤、慢性卡压等。
2. 90%发生在冈上肌腱
3. 肩部撞击症：又称肩峰下疼痛综合征，是肩袖损伤的最 常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击
4. MRI表现：T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变：变 窄、中断、消失；T2WI上肌腱内存在局部信号异常，肌 腱形态异常（肌腱变薄）/不规则，滑膜囊积液；肌腱连 续性中断、肌肉萎缩，断端回缩
部分断裂：仅发。
完全断裂：指肌腱的全层断裂，是肌腱的贯通性破裂。可发生在冈上肌、 肩胛下肌、冈下肌。小圆肌较少发生，以冈上肌最为多见，冈 上肌和肩胛下肌腱同时被累及也不少见。完全断裂者关节腔与 肩峰下滑囊直接相通
断裂范围分类
广泛断裂：范围累及二个或二个以上的肌腱
冈上肌
冈上肌起始于肩胛 骨的冈上窝，肌腱 在喙突肩峰韧带及 肩峰下滑囊下面、 肩关节囊上面的狭 小间隙通过，止于肱 骨大结节上部。
冈上肌
冈下肌
起自冈下窝，肌 束向外经肩关节后 面，止于肱骨大结 节的中部。
小圆肌
起自肩胛骨外侧缘 后面，肌束斜向外 上，跨过肩关节后 方，止于肱骨大结 节的下部。
伸：主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱 三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱 骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的 范围，约为60°。
内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。 内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯 干的阻碍，其运动范围很小，约为20°。
肩关节运动参与的肌群
Hawkins试验：
检查者立于患者后方，使患 者肩关节内收位前屈90度， 肘关节屈曲90度，前臂保持 水平。检查者用力使患侧前 臂向下至肩关节内旋，出现 疼痛者为试验阳性。
Jobe实验（倒罐头试 验）：肩关节水平位内 收30度，冠状位外展 80～90度，肩内旋、前 臂旋前使拇指指尖向下， 双侧同时抗阻力上抬。
2.特殊体征
(1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬
高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂
不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。
(2)撞击试验(impingement test)：患肩
被动外展30度，前屈15—20度，向肩峰方向叩
击尺骨鹰嘴，使大结节与肩喙穹之间发生撞击，
肩袖损伤
肩关节解剖
肩关节由六个关节组成：肩肱关节（肩峰下 机制）、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、 喙锁关节、肩胛胸壁关节。
它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外 旋以及环转等运动。
解剖生理
肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下 肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所 构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口， 故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳 定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。
肩袖损伤的MRI分级
1级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，
但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在 质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信 号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引 起。
在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖 和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同， 在这一级中，关节造影检查是正常的。
冈上肌肌腱连续性中断
肩袖撕裂
根据撕裂的程度可分为：
关节囊面部分撕裂
部分撕裂：
关节囊面部分撕裂（60％）
滑囊面部分撕裂（40％）
滑囊面部分撕裂
完全撕裂
完全撕裂
部分撕裂
肩袖完全撕裂
肩袖完全撕裂
（三）处理/治疗
治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。
肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手
续时间3 周。牵引的同时做床旁物理治疗，2 周后，每天间
断解除牵引2～3 次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。
也可在卧床牵引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，
以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到
修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂
肱关节功能的康复。
（四）预防
病因及损伤机制
急性损伤多见于青壮年，往往在体育 运动或劳动作业中发生，近年来外伤 导致呈增多趋势。暴力形式包括：1， 上臂被强的暴力牵拉。2，上臂受外 力作用突然极度内收。3，腋部在关 节盂下方受到自下向上的对冲损伤。 4，来自肩部外上方直接暴力作用于 大结节部，对肱骨上端产生向下的冲 击力。
大型断裂：单一肌腱断裂，长度大于肌腱横 径1/2
小型断裂：单一肌腱，范围小于肌腱横径1/2
临床表现
肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝 痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内 旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部， 以肱骨大结节处压痛最为明显。
夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难 向病侧侧卧。过顶时疼痛。
痛则为阳性，即出现“弧 痛”，提示有肩袖损伤， 尤其是冈上肌损伤的重要 体征。
反弓试验 患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若
出现肩部疼痛则为阳性 ，提示有肩袖 损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。
Neer试验：
检查者立于患者背后，一 手固定肩胛骨，另一只手 保持肩关节内旋位，使患 肢拇指间向下，然后使患 肩前屈过顶。如果诱发出 疼痛，即为阳性。
术疗法。
1. 肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动
2~3 周， 同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对
疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或
盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复
训练。
2. 肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zero position)牵
引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持
慢性肩袖损伤与肩袖反复冲撞、挤压以 及肩袖本身存在的退变有关。Neer认为 极大多数肩袖损伤存在肩峰下的撞击因 素。（主要是于肩关节反复旋转或超常 范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑 囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带 不断的摩擦及挤压所致。 ）
分类
挫伤：指肩袖受到挤压、撞击、牵拉造成肩袖肌腱水肿、充血、乃至纤维 变性。此类损伤一般是可复性的。
要做好准备活动；合理安排训练和 改进训练方法，避免肩部负荷过度；正 确掌握技术要领，注意纠正错误动作； 加强肩部肌肉力量训练，提高肌肉力量 和协调性；运动后采用按摩等方法，促 进局部疲劳的消除。
手术治疗适应征
肩袖的大型撕裂及非手术治疗无效的肩袖撕 裂