(公司提供)行为安全观察与沟通报告表.

行为安全观察与沟通报告表单位：观察区域: 观察日期: 观察时间: 时—时观察人(签名:

观察到的人员的异常反应

□ 调整个人防护装备

□ 改变原来的位置

□ 重新安排工作

□ 停止工作

□ 接上地线

□ 上锁挂牌

□ 其他可能

□ 被撞击

□ 被夹住

□ 高处坠落

□ 绊倒或滑倒

□ 接触极端温度的物

体

□ 触电

□ 接触、吸入或吞食

有害物质

□ 不合理的姿势

□ 接触转动设备

□ 搬运负荷过重

□ 接触振动设备

□ 其他

未使用或未正

确使用；是否

完好

□ 眼睛和脸

部

□ 耳部

□ 头部

□ 手和手臂

□ 脚和腿部

□ 呼吸系统

□ 躯干

□ 其他

□ 不适合

该作业

□ 未正确

使用

□ 工具和

设备本身不

安全

□ 其他

□ 没有建立

□ 不适用

□ 不可获取

□ 员工不知

道或不理解

□ 没有遵照

执行

□ 其他

办公室、操作

和检维修环境

□ 是否符合人

体工效学原则

□ 重复的动作

□ 躯体位置

□ 姿势

□ 工作场所

□ 工作区域设

计

□ 工具和把手

□ 照明

□ 噪音

□ 其他

□ 作业区域

是否整洁有序

□ 工作场所

是否井然有序

□ 材料及工

具的摆放是否

适当

□ 其他

备注：请在不安全行为所属项目前的“□”划“√”；若该类别无不安全行为，则在类别名称后的“□”划

“√”。

行为安全观察与沟通记录

观察区域观察到的安全

行为

观察到的不安全行为

或者状况的描述

不安全

行为的

类别

可能造成的伤害

(轻伤/重伤/死

亡、其他事故

轻伤□ 重伤□

死亡□

轻伤□ 重伤□

死亡□

轻伤□ 重伤□

死亡□

轻伤□ 重伤□

死亡□总计总计：项总计：项

整改措施落实情况：

提出的整改措施：现场是否已整

改：