HF1-心衰诊断与治疗
充血性心力衰竭的诊断与处理讲义PPT课件( 20页)
流行率
年龄< 50～55 0.1% > 80 10％
预后
HF 急性发作者5年存活率 男性 35％ 女性 50％
年死亡率
心功能IV级 30％～70％ Ⅲ 10 ～20％ Ⅱ 5～10％ Ⅰ <5％
高龄、EF↓、CHD、男性、预后更差 （美：约1 M/年 住院年6M
化费 150～ห้องสมุดไป่ตู้00亿USD
影响CHF死亡率的因素
1.EF（心室功能）：10、20、30、40％
3年死亡率
60、46、32、22％
2.Nor-adr（交感活性）
<600ng/ml 1年存活性76％， 反之40％
3.最大氧消耗（运动耐量）
>10ml/kg/min年存活率80％，反之20％
4.高龄、男性、CDH、DM
•
12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。
•
13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。
•
14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。
（3）紫绀 左心衰时呼吸困难为主， 右心衰时紫绀较明显。全心衰时 二者均明显。
（4）可有胸腹水及心包积液
3.诊断试验
（1）胸部X：左心衰时肺血管影增粗、 肺门影增宽，左心室增大。右心衰时心 影增大，上腔V增宽，右心室增大，可伴 单侧或双侧胸腔积液，心包积液。
（2）EKG 示相关房室肥大，心肌劳损 等。
心力衰竭（HF）的诊疗规范（慢性心衰治疗实用总结三）
心力衰竭（HF）的诊疗规范（慢性心衰治疗实用总结三）一～六（心衰定义/病因/发病机制/临床表现/诊断/预防）（见上篇）七：射血分数降低的慢性心衰（HFrEF）的治疗：治疗目的：改善症状/预防逆转心脏重构（一）：一般治疗（调整生活方式）：饮食宜低脂饮食/严重心衰伴明显消瘦予营养支持。
限钠一般不主张严格限钠和将限钠扩大到轻度或稳定期者/限钠<3 g/d利于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级者的淤血症状和体征/急性心衰伴有容量负荷过重者钠摄入<2 g/d。
限液轻中度心衰症状常规限液无益/低钠血症<130 mmol/L摄入量应<2 L/d。
休息卧床者需多做被动运动以预防深部静脉血栓/症状改善后在不引起症状情况下鼓励进行运动训练或规律体力活动。
减肥肥胖者减体重/戒烟。
心理疏导可改善心功能/必要时抗焦虑或抑郁药。
氧疗用于急性心衰/慢性心衰无指征。
（二）：去除病因及诱发因素：感染、缺血、心律失常、应用损害心肌或心功能药物、电解质紊乱及酸碱失衡、贫血、肾功能损害/过量摄盐及补液等。
（三）：药物治疗：（利尿剂减轻症状/神经激素抑制剂延缓进展）1：利尿剂：消除“液体潴留”而缓解呼吸困难及水肿，有液体潴留证据者使用。
恰当的使用是药物治疗取得成功关键，用量不足降低对ACEI反应，增加β受体阻滞剂使用风险，大剂量致低血压/肾功能恶化/电解质紊乱。
“禁忌证：①从无“液体潴留”症状体征者；②痛风是噻嗪类利尿剂禁忌；③托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。
应用方法：据“液体潴留情况”（症状、水肿、体重变化）随时调整剂量，每天体重减轻0.5-1.0 kg为宜，每天体重变化是最可靠监测指标，一旦症状及水肿缓解控制，即以最小有效量长期维持，并据液体潴留（症状、水肿、体重变化）随时调整剂量。
开始应用或增加剂量1~2周后注意复查血钾和肾功能。
左室射血分数正常心衰的诊治(HFNEF)PPT课件
NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤
组织多普勒 E / E’ > 8
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内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结
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HFNEF的诊断 （2007年ESC)
• 有慢性心衰的症状或体征。
• 正常或轻微异常的左室射血功能。
• 有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的 证据。
15
诊断
• 在2007年ESC的指南中，第一次将组织 多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断 标准，如：
• 左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左 室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血 流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E‘ ）、 NT-proBNP等。
40 1 yr =
HR 0.69
95%
30
CI 0.471.01
P=0.055
20
Overall: HR 0.92 95% CI 0.70-1.21 P=0.545
Placebo
Perindopril
1 yr = 40 HR 0.63
95% CI 0.41-0.97 30 P=0.033
20
Overall: HR 0.859 95% CI 0.614-1.202 P=0.375
Placebo
10
0
Pt. at risk 0
1
Perindopril 424
374
Placebo 426
356
Perindopril 10
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
2016-04-24 心力衰竭的诊断与治疗
急性衰竭的治疗-左西孟旦
左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入
的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 – 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒 张功能
急性衰竭的治疗-左西孟旦
LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF ，改善血液 动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管杂志，2014，42（2），98-122.
慢性HF-pEF的治疗
治疗要点 （1）纠正体液潴留：利尿剂； （2）逆转左室肥厚：ACEi/ARB，β-R blocker; （3）积极控制血压： ＜130/90mmHg; （4）血运重建治疗； （5）控制房颤。
急性衰竭的治疗
慢性HF-pEF的诊断标准
诊断标准： 临床表现： （1）典型心衰表现及体征； （2）LVEF正常长或轻度下降（≧45%），左室不大； （3）有结构性心脏病； （4）心脏彩超排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。 流行病学特点： （1）老年人多发； （2）女性； （3）心衰病与既往高血压、糖尿病、肥胖及房颤有关； （4）BNP、NT-proBNP在诊断中的价值有争议。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管杂志，2014，42（2），98-122.
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心衰分类 慢性HF-rEF的治疗 慢性HF-pEF的治疗
急性衰竭的治疗
急性衰竭的治疗
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管杂志，2014，42（2），98-122.
急性衰竭的治疗
（1）重组人脑利钠肽（rhBNP） 奈西立肽（Nesiritide）新活素（国产） （2）内皮素受体阻滞剂 Tezosentan （3）血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan） （4）钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan） （5）肾素抑制剂 阿利吉仑 (Aliskiren) （6）他汀类药物
02ACC AHA 成人慢性心力衰竭评价和处理指南(一)
ACC/AHA成人慢性心力衰竭评价和处理指南引言心力衰竭(HF)是一个重大公众健康问题。
在美国有HF患者近500万,每年新诊断心力衰竭患者近50万。
HF是每年1 200万～1 500万门诊及650万住院天的根本原因。
在过去10年,由HF作为第一诊断的年住院人数从55万增加到90万,而作为第一诊断或第二诊断则从170万增加到260万。
每年HF作为主要或协同原因而死亡的患者近30万。
尽管治疗有进步,死亡人数仍在持续增加。
HF本质上是一个老年性疾病。
超过65岁的人群约6%～10 %有HF ,而且大约80 %的HF住院患者年龄大于65岁。
HF是最常见的医疗保险诊断相关疾病,花在HF的诊断和治疗的医疗保险费多于其他任何诊断。
1991年HF的总的住院及门诊费用约381亿美金,这接近于当年卫生保健预算的5.4 %。
1995年ACC/AHA第一次公布HF评价和处理指南。
此后,治疗这一常见、花费多、使活动能力下降及致死的疾病的药物及非药物方法已取得很大进展。
因此,ACC/AHA认为重新审查和更新指南的时机已到,并充分认识到HF的理想的治疗仍处于进展中。
在形成本文件时,起草委员会决定采用一个新的HF分类方法,新的分类将HF分为4个期。
A 期指患者处于发生HF的高度危险,但无HF的器质性异常;B 期指患者有心脏器质性异常,但从未出现HF的症状;C 期指患者既往或当前有HF 相关症状,并有器质性心脏疾病的基础;D 期指HF终末期患者,需要特殊的治疗策略,比如机械辅助循环,持续正性肌力药输注、心脏移植或者临终关怀治疗。
当然,出于诊断或编码目的,仅后两期符合传统的HF 的临床诊断。
这一分期法认为发生HF 有确定的危险因素及器质上的先决条件,即使在左室功能不全或症状出现之前的治疗性干预也能降低HF 的发病率和死亡率。
这一分期旨在补充而不是替代纽约心脏协会(NYHA) 心功能分级,后者主要估量处于C期或D 期患者症状的严重程度。
正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)诊断和治疗进展
心力衰竭患者中HF-PEF的比例
Patients (%)
100
80
60 43
40
EF 50%
20
51
EF 50%
78
EF 45%
0
Olmstead1 Framingham2 CHS3
(n=137)
(n=73) (n=269)
35
EF 50%
47
EF 50%
NHF Project4 Owan5 (n=19,710) (n=4,596)
HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节
左心室向心性重构
左心室舒张功能障碍 血管-心室硬度增大，扩张储备功能降低 左心室长轴收缩功能减退 对运动的心率变时效应减弱 RAS和交感神经系统激活
HF-PEF患者主动脉可扩张性降低
Distensibility (10-3 mm Hg)
包括：
（1）舒张性心力衰竭、 （2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、 （3）其他原因的循环充血状态。
舒张性心力衰竭
（diastolic heart failure, DHF）
有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血） 非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全 收缩功能正常或仅有轻微减低
NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml
NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
From Paulus. Eur Heart J. 2007
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤
急性心力衰竭的诊断和治疗进展
心力衰竭的分类
新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作
一过性的心力衰竭 反复或阶段性的发作
慢性心力衰竭 持续性 稳定性、恶化性或急性失代偿
2008 ESC 指南
ZJ
急性左心衰的诊断
• 临床表现：症状和体征，初步诊断 • 心电图：AMI，心律失常，心肌炎等 • 胸部X片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大 • 超声心动图：心脏的结构和功能 • 心衰的蛋白标志物：
agonist clenbuterol(克仑特罗) •心脏移植(稳定后)
ZJ
心室辅助装置
Arrow AutoCAT®
IABP
Abiomed BVS5000
BVS5000
Medtronic CB-1V97R
ECMO
ECMO对肺和心脏的作用
对肺的作用 1. 支持: O2 供& CO2排除 2. 休息: 减少高氧和机械损伤
急性心力衰竭的诊断和治疗进展
中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院
心力衰竭监护病房
张健
急性心力衰竭的定义
➢ 急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或 逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭
(JACC,2009)
➢ 临床特征：①静息时呼吸困难，严重者-心原性肺 水肿；②血流动力学不稳定-心源性休克；③呼吸 衰竭；④代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；⑤心 律失常等
机制
适应症
变力性， 对上述治疗反 变时性， 应不良的急性 体循环血 心力衰竭，肾 管扩张剂，功能恶化 肺循环血 管扩张剂
剂量
备注
多巴酚丁胺静脉应 心输出量显著降低的患
用：2-20ug/min/kg， 者短期应用；可能增加
心力衰竭(Heartfailure,HF)
HF未来研究方向与前景展望
精准医疗
通过遗传、表型和环境因素的综合 分析，为患者提供个性化的治疗方 案。
预防策略
研究心力衰竭的预防策略，包括针 对高危人群的早期筛查和干预措施 。
生活质量改善
探索如何通过综合管理，改善心力 衰竭患者的生活质量，提高生存率 和生活品质。
医疗经济研究
评估心力衰竭的医疗成本、效益和 成本效益，为政策制定者和医疗保 健提供者提供决策依据。
THANKS
感谢观看
血管扩张剂
改善心脏后负荷，增加心排血量。
神经内分泌抑制剂
抗凝治疗
抑制神经内分泌过度激活，减轻心脏负担。
预防心脏血栓形成。
非药物治疗
心脏再同步治疗（CRT）
通过植入起搏器来改善心脏同步收缩，提高心功能。
心脏移植
治疗严重心功能受损患者。
机械循环支持
使用人工心肺机等机械装置辅助心脏功能。
特殊情况下的治疗策略
分类
根据病因和病程长短，心力衰竭可分为急性心力衰竭和慢性 心力衰竭。
病因与病理生理机制
病因
心力衰竭的病因包Βιβλιοθήκη 缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心包疾 病等。
病理生理机制
心力衰竭的病理生理机制主要包括心室重塑、神经内分泌激活和细胞凋亡等 。
心力衰竭的流行病学
1 2
发病率
心力衰竭在各年龄段均可发生，但以老年人为 主。
疲劳与乏力
患者可感到疲劳、乏力，常常休息 后也不能缓解。
水肿与体重增加
心力衰竭患者可出现水肿，且体重 可能增加。
体格检查与诊断标准
体格检查
医生可通过检查患者的心率、心律、心脏杂音、肺部啰音等判断是否存在心力衰 竭。
医学心力衰竭HF诊治新进展课件
治疗进展4
ICD；对反复VT.VF.Vf等电 风暴引起HF的患者可作 ICD治疗。但仍需抗心律 失常药物维持治疗。对中
难治性心力衰竭的治疗
1. 病因. 诱因是否去除。 2. 诊断是否正确. 有无内分泌.代谢病 等。 3. 用药是否合理 . 恰当。 4. 休息. 限钠. 利尿. 扩管. 强心. 五 大治疗措施是否到位。 5. 有无并发症. 并存症(如恶性肿瘤）。 6. 有无水电解质紊乱 及恶性心律失常. 7. 是否需要进行血液滤过. 超滤. 透析。 8 . 是否有CRT . ROVT. 左室辅助装置. 心脏移植. 干细胞移植等适应征。
度HF患者预防性植入ICD 是必要的(重度HF不推荐 ）
也可植入CRT-D。
治疗进展5
❖1 . 全人工心脏 2 . 心脏移植 3 . 左室辅助装置 （ 人工血泵 ） 4 . 背阔肌心脏成形术 5 . 左室减容术 6 . 机械心脏复形装置 7 . 干细胞移植 8 . CRT及CRT-D
9 . ICD
AHF临床表现
呼吸困难交替脉， 两肺湿鸣奔马律。 休克晕厥紧相随， 血痰缺氧心告急。
AHF的治疗原则
一 降低左房压或左室充盈压; 二 增加左室心搏出量; 三 减少V回心血量; 四 减少肺泡内液体渗入，保 证气体交换； 五 去除诱因及病因；
AHF的Killip分级
一级 无AHF 但具AHF的 高危因素； 二级 有AHF 肺部中下野 湿性罗音，心脏听诊有奔马律， 胸片可见肺淤血。 三级 严重的AHF，严重的肺 水肿，满肺湿罗音。 四级 在三级基础加上心原性 休克。
慢性收缩性心力衰竭诊治疗
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[HF治疗]
四、HF特殊类型或特殊问题：
（三）HF的抗凝/抗血小板治疗 原则： 1、HF+Af或有栓塞史须长期抗凝：华法林、INR 2~3； 2、LVEF↓↓左室壁瘤、心脏↑↑、心腔内有血栓，抗凝
与否未定。 3、HF用抗血小板治疗以预防CAD事件，适用证未建
立。 （四）HF的氧疗
短期应用3~5d 3、用法： 多巴酚丁胺2~5μg/Kg/min 米力农：负荷量：50μg/Kg，后0.375~0.75μg/Kg/分。
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[HF治疗]
四、HF特殊类型或特殊问题：
（一）HF并心律失常
1、 AF并HF，致脑拴塞16%/年： （1） 有条件者用Cordacone （可达龙）dofetilide复律 并维持窦律； （2） 不能复律及维持窦律者，用洋地黄，减慢心室率， 避免以减慢HR为目标使用β-A，CCB。抗凝，华法林 （令）2NR 2~3为宜； （3）阵发性治疗也然。 2、非阵发室/室上性心律失常、无症状不主张用抗心律失 常药物。
9
[HF治疗]
二、肯定为标准治疗药物：
（一）利尿剂
7、用利尿剂过程中，出现LBP氮质血症时，已无体 液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿 剂用量，如有体液潴留LBP，氮质血症，可能是HF恶 化，终未器官灌注不足，需继续利尿+多巴胺/多巴酚丁 胺；
8、出现利尿剂抵抗（HF恶化）时，可用 （1） 静脉用lasix（1-5mg/min） （2） 2或2种以上利尿剂合用； （3） 加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺（增加肾血流量）
ACEI β-受体阻滞剂（β-A） （2）加/不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂， （3）症状不能控制者加强心剂（Digoxine） 总之： ACEI： ±利尿剂（重者+醛固酮受体拮抗剂）
中医如何治疗心衰
中医如何治疗心衰心力衰竭（HF）简称心衰，是各种心脏疾病的终末期阶段，发病后将对患者生活质量、生命安全造成严重威胁。
想必读者朋友们大多知晓祖国中医在多种疾病诊治工作中均发挥着重要作用，那么中医在HF治疗中又将有哪些方法呢？让我们带着上述问题，一起开始今天的科普之旅吧。
1.什么是HF？HF病理基础为心脏结构、功能损伤使心室充盈/射血功能降低，心肌收缩力下降使心肌细胞无法获得充足血供，导致机体组织器官氧供不足从而无法维持基础代谢状态。
HF患者发病后将表现出呼吸困难、乏力、纳呆等症状，病情严重者甚至危及其生命安全。
研究认为，现阶段我国65岁以上老年人群HF发病率为6%—10%，而世界范围内HF病患数量高达千万，在过去40年中因HF致死率增加6倍，因此提示HF已成为全球性公共卫生问题之一。
对症给药是目前西医针对HF的治疗手段，常用药物包括抑制心肌重构、利尿、调节血压水平、扩张血管等，目的在于改善患者心肌功能、延缓/阻碍病程进展。
但由于个体差异导致部分HF患者单用西医药物治疗效果欠佳，盲目增加药物种类、给药剂量抑或对其临床用药安全性造成相应影响，而心脏转服除颤器（植入性）、心脏再同步化治疗等手段具有费用昂贵、适应症窄等弊端。
随着祖国中医理论逐渐受到各界学者认可，有研究认为针对HF病患积极开展中医治疗或可获得更优效果。
2.中医对HF的认识有哪些？中医将HF归为“水肿”“心水”“心胀”等范畴，如《金匮要略》有云：“水停心下，甚者则悸，微者短气”“心水者，其身重而少气。
”中医认为HF属于本虚标实之证，以气虚、阴虚、阳虚为其本虚，血瘀、痰浊、水湿为其标实。
HF病位为心及血脉，但与肾、肺、肝、脾等脏器关系密切，病因病机在于外邪侵袭、饮食不调、七情所伤、劳倦内伤、脏腑失调等所致阳虚阴盛，阳虚以致水湿、痰浊、血瘀，而《圣济总录》曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”，即“心水”乃因“心气不足”，是HF根本。
3.中医治疗HF的方法是什么？3.1内治疗法要想知道中草药怎么治疗HF，这就不得不提中医理论中的“辨证论治”，即根据不同HF患者具体情况予以辨证分型并制定针对性、个性化的治疗方案。