我国的医疗保险制度培训课件
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不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市
上海 合肥 徐州 南昌
单位缴费比例 三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
12% 8% 7% 6%
850-950 600 900
850-950
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端： ✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济 不符合
2/26/2021
我国的医疗保险制度
6
1.2.1 背景介绍（续）
为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 ✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点 ✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个 人账户管理的改革试点 ✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》 ✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制 度
公务员、事业单位 不用缴费或
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政 或基本医保+公务
补助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医
动能力者由财政支
疗补助
付
离休干部、老红军
不用交
全额报销
2/26/2021
我国的医疗保险制度
12
1.2.4资金筹集办法
以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工
我国的医疗保险制度
5
1.2.1 背景介绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 ✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费 用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可 享受劳保医疗补助待遇 ✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团 体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政
一 城镇职工基本医疗保险
本节内容：
1.医疗保险基本理论和制度概况 2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容 3.补充医疗保险
2/26/2021
我国的医疗保险制度
1
1.1医疗保险基本理论
几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付 线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销
参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》
2/26/2021
我国的医疗保险制度
11
1.2.3 参保对象（续） 各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：
对象
缴费
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 经济组织
个人
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
2/26/2021
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
累计救助城市居民 2222万人次，农村居
民6297.1万人次
我国的医疗保险制度
覆盖率 ？% 97%
3
“三纵三横”的医疗保障体系
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资
金较多，医保报销的比例相对比较高。
实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
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我国的医疗保险制度8
8
1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的
医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
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我国的医疗保险制度
2
1.2 我国医疗保险制度概况
我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗保险
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我国的医疗保险制度
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1.2.2 城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数） 2011年
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单 位
全部由个人支 付
2.52亿
城镇居民基本 城镇未就业人员 个人+各级政府
医疗保险
（含在校学生)
补贴
2.21亿
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
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wk.baidu.com
我国的医疗保险制度
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1.2.3 参保对象
城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基 本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定
工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员 不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个 人账户
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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我国的医疗保险制度
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1.2.3 参保对象
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保
险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加 职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗 保险费。
充
医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
保 障
保
城镇职工基 城镇居民基 新型农村合
障
本医疗保险 本医疗保险
作医疗
主
体
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城乡社会医疗救助
我国的医疗保险制度
托 底 保 障4
1.2 城镇职工基本医疗保险
背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理
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城市
上海 合肥 徐州 南昌
单位缴费比例 三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
12% 8% 7% 6%
850-950 600 900
850-950
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端： ✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济 不符合
2/26/2021
我国的医疗保险制度
6
1.2.1 背景介绍（续）
为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 ✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点 ✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个 人账户管理的改革试点 ✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》 ✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制 度
公务员、事业单位 不用缴费或
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政 或基本医保+公务
补助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医
动能力者由财政支
疗补助
付
离休干部、老红军
不用交
全额报销
2/26/2021
我国的医疗保险制度
12
1.2.4资金筹集办法
以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工
我国的医疗保险制度
5
1.2.1 背景介绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 ✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费 用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可 享受劳保医疗补助待遇 ✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团 体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政
一 城镇职工基本医疗保险
本节内容：
1.医疗保险基本理论和制度概况 2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容 3.补充医疗保险
2/26/2021
我国的医疗保险制度
1
1.1医疗保险基本理论
几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付 线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销
参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》
2/26/2021
我国的医疗保险制度
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1.2.3 参保对象（续） 各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：
对象
缴费
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 经济组织
个人
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
2/26/2021
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
累计救助城市居民 2222万人次，农村居
民6297.1万人次
我国的医疗保险制度
覆盖率 ？% 97%
3
“三纵三横”的医疗保障体系
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资
金较多，医保报销的比例相对比较高。
实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
2/26/2021
我国的医疗保险制度8
8
1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的
医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
2/26/2021
我国的医疗保险制度
2
1.2 我国医疗保险制度概况
我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗保险
2/26/2021
我国的医疗保险制度
7
1.2.2 城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数） 2011年
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单 位
全部由个人支 付
2.52亿
城镇居民基本 城镇未就业人员 个人+各级政府
医疗保险
（含在校学生)
补贴
2.21亿
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
2/26/2021
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我国的医疗保险制度
9
1.2.3 参保对象
城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基 本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定
工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员 不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个 人账户
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
2/26/2021
我国的医疗保险制度
10
1.2.3 参保对象
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保
险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加 职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗 保险费。
充
医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
保 障
保
城镇职工基 城镇居民基 新型农村合
障
本医疗保险 本医疗保险
作医疗
主
体
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城乡社会医疗救助
我国的医疗保险制度
托 底 保 障4
1.2 城镇职工基本医疗保险
背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理
2/26/2021