我国的医疗保险制度培训课件
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件一、医疗保险概述1.1 医疗保险的定义和目的1.2 医疗保险的重要性和现状1.3 医疗保险的分类和种类二、医疗保险政策解读2.1 医疗保险政策背景和发展2.2 医疗保险政策的主要内容和目标2.3 医疗保险政策的执行和管理机构2.4 医疗保险政策的相关法律法规三、医疗保险的缴费方式和标准3.1 医疗保险的个人缴费和单位缴费3.2 医疗保险缴费的计算方法和标准3.3 医疗保险的缴费周期和日期3.4 医疗保险的缴费相关事项和注意事项四、医疗保险的参保和投保要求4.1 医疗保险的参保对象和范围4.2 医疗保险的参保条件和要求4.3 医疗保险的退保和转移手续4.4 医疗保险的投保流程和注意事项五、医疗保险的报销和结算规定5.1 医疗保险的医疗费用报销范围5.2 医疗保险的报销比例和限额规定5.3 医疗保险的报销材料和程序5.4 医疗保险的现金结算和电子结算六、医疗保险的特殊政策和附加险种6.1 医疗保险的特殊保障政策6.2 医疗保险的附加险种和扩展保障6.3 医疗保险的特殊人群保障政策6.4 医疗保险的特殊病种报销规定七、医疗保险的社会保障体系7.1 医疗保险与其他社会保险的关系7.2 医疗保险与医疗服务体系的关系7.3 医疗保险的社会责任和义务7.4 医疗保险的发展趋势和展望附件：1、医疗保险政策全文2、医疗保险参保申请表格3、医疗保险报销材料清单4、医疗保险退保申请表格法律名词及注释：1：《医疗保险法》：是我国医疗保险制度的基本法律，规定了医疗保险的基本原则、参保范围、保险费缴纳等内容。
2：《社会保险法》：是我国社会保险制度的基本法律，包括了医疗保险在内的社会保险各项制度的内容和管理规定。
3：《基本医疗保险条例》：是我国基本医疗保险制度的实施细则，详细规定了医疗保险的报销范围和比例、参保条件等。
4：《医保药品目录》：是医疗保险基金支付范围的医保药品清单，规定了哪些药物可以纳入医疗保险的支付范围。
图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
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目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 （老工人 1 万元）
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
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• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
医保基本培训课件
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
THANKS
谢谢您的观看
医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。
2024年医保政策培训ppt课件
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
医疗保险政策培训课件
汇报人：日期:CATALOGUE目录•医疗保险基础知识•医疗保险政策解读•医疗保险申请与报销流程•医疗保险案例分析•医疗保险政策培训总结与展望•医疗保险相关法律法规与文件汇编（附录）01医疗保险基础知识医疗保险的定义医疗保险是指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度。
它通过合同形式，向医疗机构或个人提供经济补偿，以保障其基本医疗需求得到满足。
医疗保险的主要类型医疗保险主要分为社会医疗保险和商业医疗保险。
社会医疗保险是由政府主办，通过税收筹集资金，为全体公民提供基本医疗保障的一种制度。
商业医疗保险则是由商业保险公司主办，根据合同约定提供医疗费用补偿服务的一种保险。
医疗保险起源于19世纪中叶的欧洲，最初是为了解决老年人医疗费用问题而设立的。
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐扩展到全体公民，并成为现代社会保障体系的重要组成部分。
医疗保险的起源在全球范围内，医疗保险制度的发展趋势是多样化、复杂化和专业化。
随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗保险在保障公民健康权益方面发挥着越来越重要的作用。
医疗保险的发展政策制定医疗保险政策的制定需要充分考虑社会经济状况、医疗资源分配、人口结构变化等因素。
政策制定过程中需要政府、专家学者、医疗机构、保险公司等多方参与，以确保政策的科学性和可行性。
政策实施政策实施包括政策的宣传、推广、执行和监督等环节。
在实施过程中，需要建立健全的政策宣传机制，提高公众对政策的认知度和参与度；同时，也需要对政策的执行情况进行监督和评估，及时发现问题并加以解决。
政策评估与调整政策评估是对政策实施效果进行评估和反馈的过程，它是政策调整的重要依据。
通过对政策的评估，可以了解政策的优点和不足之处，从而为政策的进一步优化和完善提供参考。
医疗保险政策的基本框架02医疗保险政策解读解释何种情况下可以享受医疗保险的保障，包括疾病、意外事故等。
医疗保险覆盖范围详细说明医疗保险的报销金额、报销范围、起付线、封顶线等。
医保政策培训ppt课件完整版
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
医疗保险政策培训培训课件
加强对医疗保险公司的监管，确保其合规 经营，防止市场乱象和不公平竞争。
医疗保险政策的未来发展趋势和展望
01
数字化和智能化
随着科技的发展，医疗保险政策将更加注 重数字化和智能化。例如，通过大数据和 人工智能技术，对参保人员的健康状况进 行精准评估和预测，以实现更精准的保险 产品设计和服务。
03
02
全球化和跨境合作 04
医疗保险政策的优化建议和展 望
医疗保险政策的改进方向和建议
扩大覆盖范围
提高保障水平
应逐步扩大医疗保险的覆盖范围，确保更 多的人能够获得保障，特别是一些弱势群 体，如老年人、残疾人等。
促进市场竞争
通过提高医疗保险的报销比例和增加保障 项目，使参保人员能够获得更好的医疗保 障。
加强监管
鼓励更多的保险公司进入医疗保险市场， 通过市场竞争来提高保险产品的质量和价 格。
医疗保险政策的报销标准
不同的医疗保险政策会有不同的报销标准，包括报销比例、报销限 额等。
医疗保险政策的理赔流程
理赔流程包括提交理赔申请、审核理赔申请、支付理赔款项等环节 。
医疗保险政策的适用范围和对象
医疗保险政策的适用范围
不同的医疗保险政策适用于不同的群体，如职工医疗保险、居民医疗保险等。
医疗保险政策的适用对象
针对医疗保险政策中存在的问题和不足，应该积极探索和尝试新的政策 和措施，不断完善和优化医疗保险政策体系，为人民群众提供更好的医 疗保障和服务。
THANKS。
03
医疗保险政策在实际工作中的 应用
医疗保险政策的参保流程及注意事项
总结词
了解和掌握医疗保险政策的参保流程是实际工作中的重要环节，需要充分了解和熟悉参保流程及注意 事项，以确保参保的顺利进行。
医保知识培训课件
医保知识培训课件目录一、医保制度概述 (2)1. 医保制度发展历程 (2)2. 医保制度类型及特点 (3)3. 医保的本质与目的 (5)4. 医保制度的优缺点 (6)二、医保参保及缴费 (7)1. 参保对象范围 (8)2. 参保申请流程与材料 (9)3. 缴费方式及标准 (10)4. 个人账户及记账制度 (10)5. 异常缴费情况处理 (11)三、医保待遇及报销 (13)1. 医疗服务范围及费用报销政策 (13)2. 医保报销类目及比例 (15)3. 报销流程及注意事项 (16)四、医保政策解读及法律法规 (17)1. 医保相关法律法规概述 (18)2. 医保政策变化解读 (19)3. 医保工作者纠纷处理 (20)4. 个人权益维护及意见反馈机制 (22)五、医保个人账户管理 (23)1. 个人账户余额查询 (24)2. 个人账户转账操作 (25)3. 个人账户资金使用 (26)4. 个人账户业务异常处理 (27)六、案例分析及答疑 (28)1. 医保政策实例解析 (29)2. 常见问题解答 (31)一、医保制度概述医保制度是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供基本医疗保障。
通过缴纳保险费，参保人员可以在生病时获得一定的医疗费用报销，减轻因疾病带来的经济负担。
改革开放后：逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，覆盖城乡居民基本医疗保险制度。
2009年：国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出建立全民医疗保障体系的目标。
2016年：国务院印发《关于全面实施两孩政策的决定》，明确要求加强生育保险和基本医疗保险的衔接。
基本医疗保险：包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，为参保人员提供基本医疗保障。
医疗费用支付方式改革：推进按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革，提高医疗服务效率。
1. 医保制度发展历程新中国成立后，国家开启了对医疗卫生事业的建设。
在初始阶段，国家通过组建医院和医疗队等方式提高医疗服务水平。
我国基本医疗保险制度培训课件
居民医疗保险筹资和待遇水平
37
38
定点医疗机构1751家 定点零售药店97家
39
北京市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知
（京人社医发【2011】127号）
养老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件的流 动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系的转移接续手续
跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照《北京 市基本医疗保险规定》参加职工医保；无接收单位的具有本市 户籍的灵活就业人员，可按照《关于城镇居民老年人和灵活就 业人员医疗保障有关办法的通知》（京政办发【2008】56号） 的规定参加职工医保。其自原统筹地区转出后，3个月内在本市 办理了基本医疗保险关系转移接续手续的视为连续缴费，不受 等待期限制。
财政投入
职工医保
➢ 专项补助：509亿元
居民医保
➢ 2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67% ➢ 2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，
地方363亿元
待遇水平
受益范围
➢ 职工医保享受待遇人次9.4亿人次 ➢ 享受居民医保待遇1.35亿人次
内容提要
改革历程 主要政策及现状 问题及改革方向
职工基本医疗保险
公费医疗
自发改革
劳保医疗
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005年建立城市 医疗救助制度
一、改革历程
公务员 企业补 特殊 商业
补
多
补助 充保险 人群 保险
充
层
次
医
职工
疗
基本
保
医疗
障
保险
体
城镇 居民 基本 医疗 保险
2024年医保培训课件
人员控制
加强医保基金管理人员和业务 人员的培训和教育，提高风险 意识和风险管理能力。
监督控制
加强对医保基金的监督和审计 ，确保医保基金按照规定用途
使用，防止挪用和滥用。
22
CHAPTER 06
医保信息化建设与展望
2024/2/29
23
医保信息化建设的现状与成果
01
医保信息化建设的背景
随着医疗技术的不断发展和医疗需求的日益增长，医保信息化建设成为
报销比例
医保政策规定的医疗费用 报销比例，不同地区和不 同人群的比例也有所差异 。
封顶线
医保政策规定的医疗费用 报销上限，超出部分需个 人自付。
9
医保政策的特殊规定
特殊病种报销
针对一些特殊病种，医保政策有 特殊的报销规定，如门诊特殊病
种、重大疾病等。
异地就医报销
对于异地就医的患者，医保政策 也有相应的报销规定和流程。
医保信息化建设的经验分享
各地在医保信息化建设过程中积累了一些宝贵的经验，如强化顶层设计、注重数据治理、 加强人才队伍建设等。
25
医保信息化建设的未来展望
2024/2/29
未来发展趋势
随着人工智能、大数据等技术的不断发展，未来医保信息化建设将更加注重智能化、个性化服务，实现更加精准的医 疗保障。
创新发展路径
3
风险监测
建立风险监测机制，对医保基金运行过程中的风 险进行实时监测和预警。
2024/2/29
21
医保基金的风险控制措施
制度控制
建立健全医保基金管理制度和 内部控制机制，规范业务流程 和操作规范，确保医保基金安
全有效运行。
2024/2/29
技术控制
医保培训PPT课件
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
2024年医疗保险政策培训课件
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
CHAPTER 03
医疗保险待遇与权益保障
2024/2/29
11
基本医疗保障待遇
门诊医疗待遇
包括普通门诊、急诊、专科门诊等医疗费用报销 。
住院医疗待遇
涵盖床位费、护理费、检查费、手术费、药品费 等各项费用。
特殊病种医疗待遇
针对重大疾病、罕见病等特殊病种，提供更高的 报销比例和限额。
2024/2/29
随着医疗技术的不断发展和人口老龄 化趋势的加剧，医疗保险政策将面临 更多的挑战和机遇。
未来医疗保险政策还将更加注重与其 他社会保障制度的衔接和协调，形成 更加完善的社会保障体系。
26
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/29
27
在学习中，我深刻体会到医疗保险政 策的复杂性和专业性，需要不断学习 和掌握相关知识，才能更好地为人民 群众服务。
2024/2/29
25
未来医疗保险政策展望
未来医疗保险政策将更加注重公平性 和可持续性，推动实现全民医保。
未来医疗保险政策将更加注重预防和 治疗结合，推动医疗卫生事业全面发 展。
2024/2/29
12
大病保险及补充医疗保险待遇
大病保险待遇
对高额医疗费用进行二次报销，减轻 患者经济负担。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
医疗保险政策培训培训课件
未来医疗保险政策发展趋势预测
医疗保险制度将更加完善
01
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，医疗保险制度将
更加完善，保障水平将进一步提高。
医疗保险支付方式将更加多样化
02
未来医疗保险支付方式将更加多样化，包括按人头付费、按病
种付费、按服务项目付费等多种方式。
医疗保险监管将更加严格
03
未来医疗保险监管将更加严格，加强对医疗机构和医生的监督
等。
评估结果反馈
将评估结果及时反馈给相关部门 ，为政策调整和完善提供依据。
04
医疗保险政策改革与发展趋势
当前医疗保险政策存在问题分析
医疗保险覆盖范围有限
医疗保险监管机制不完善
部分人群未被纳入医疗保险体系，导 致医疗费用负担较重。
监管机制存在漏洞，导致部分医疗机 构和医生存在违规行为。
医疗保险支付标准不合理
THANKS
谢谢您的观看
医疗保险政策的改革和完善与医疗卫生体制改革密切相关，需要相 互协调和配合。
与社会救助制度的关系
对于无法承担医疗保险费用的困难人群，社会救助制度可以起到补 充作用，帮助他们获得必要的医疗保障。
03
医疗保险政策实施与监管
医疗保险政策实施流程
政策制定
明确医疗保险政策的目标、范围和标 准，制定具体的实施方案。
全面推进阶段
近年来，我国医疗保险政策进入了全面推进阶段，逐步实 现了全民覆盖，提高了保障水平，加强了监管力度。
医疗保险政策基本原则
公平原则
医疗保险政策应确保每个公民 都能够平等地享受医疗保障， 不受性别、年龄、职业等因素
的限制。
可持续原则
医疗保险政策应确保医疗保障 的可持续性，既要考虑当前的 需求，也要考虑未来的发展。
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件第一章：导言本章将介绍医疗保险政策培训的背景和目的，以及本课件的组织结构和学习方法。
第二章：医疗保险的概述本章将介绍医疗保险的定义、发展历程和基本原则，帮助学员对医疗保险有一个整体性的了解。
2.1 定义2.2 发展历程2.3 基本原则第三章：医疗保险的分类和覆盖范围本章将介绍医疗保险的分类和不同类型医疗保险的覆盖范围，帮助学员理解不同类型医疗保险的特点和作用。
3.1 社会医疗保险3.1.1 城镇职工医疗保险3.1.2 居民基本医疗保险3.1.3 新型农村合作医疗3.2 商业医疗保险3.3 大病保险3.4 补充医疗保险第四章：医疗保险的参保与缴费本章将介绍医疗保险的参保对象、参保流程和缴费方式，帮助学员了解医疗保险的参保和缴费操作。
4.1 参保对象4.2 参保流程4.3 缴费方式第五章：医疗保险的报销流程本章将介绍医疗保险的报销流程、凭证要求和报销限制，帮助学员掌握医疗保险的报销操作和注意事项。
5.1 报销流程5.2 凭证要求5.3 报销限制第六章：医疗保险政策的更新与调整本章将介绍医疗保险政策的更新修改程序和调整机制，帮助学员了解医疗保险政策的变动和应对策略。
6.1 更新修改程序6.2 调整机制第七章：医疗保险的例外情况和特殊规定本章将介绍医疗保险的例外情况和特殊规定，包括重大疾病报销、特殊人群报销等，帮助学员了解医疗保险在特殊情况下的政策规定。
7.1 重大疾病报销7.2 特殊人群报销第八章：保险理赔案例分析本章将通过案例分析的方式，让学员了解医疗保险理赔中常见问题的解决方法和注意事项。
第九章：医疗保险的附加服务本章将介绍医疗保险的附加服务，如健康管理、就医指导等，帮助学员了解医疗保险的综合服务功能。
第十章：本课程的总结与展望本章将对本课程进行总结，并对未来医疗保险政策的发展进行展望。
附件：附件1：医疗保险参保申请表附件2：医疗费用报销凭证样本附件3：医疗保险政策法规摘要法律名词及注释：1.社会医疗保险：指由出资或举办、全社会参与的一种社会保险制度，主要解决因病、丧失劳动能力等原因导致的医疗费用负担问题。
(2024年)《医保知识培训》PPT课件
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
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挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
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医保知识培训总结与 展望
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多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
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医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
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医保制度的发展历程
01
02
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初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
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改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
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医保政策解读
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医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
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保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
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医保政策的主要内容及特点
医疗保险政策培训培训课件
2023-10-29contents •医疗保险基础知识•医疗保险政策解读•医疗保险政策在实际中的应用•医疗保险政策的常见问题及解答•医疗保险政策的未来发展趋势•医疗保险政策培训的总结与回顾目录01医疗保险基础知识医疗保险是指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度。
它通过向个体或团体出售医疗保险产品，为被保险人在医疗费用方面提供保障。
医疗保险的定义根据保险对象和保险责任的不同，医疗保险分为多种类型，如社会医疗保险、商业医疗保险、基本医疗保险等。
医疗保险的种类医疗保险的定义与种类医疗保险的起源医疗保险起源于19世纪末的欧洲，最初是为了解决贫困人群的医疗费用问题而设立的。
后来，随着经济的发展和社会的进步，医疗保险逐渐扩展到更多的地区和人群。
医疗保险的发展如今，医疗保险已经成为全球范围内普遍存在的制度。
在发达国家，医疗保险制度相对完善，覆盖面广，保障程度高。
而在发展中国家，医疗保险制度仍在逐步完善中，但覆盖面和保障程度也在不断提高。
医疗保险的起源与发展政策制定者医疗保险政策的制定者通常是政府或政府机构，他们根据国家的经济、社会和医疗状况制定相关政策。
医疗保险政策的基本框架政策内容医疗保险政策的内容包括保险覆盖范围、保险费用、报销标准、支付方式等。
这些政策旨在确保医疗保险的公平性和可持续性，同时也要考虑医疗资源的合理利用和医疗质量的提高。
实施方式医疗保险政策的实施通常采取法律或行政手段，如通过立法、行政命令、财政补贴等方式来推动和实施。
同时，也需要建立相应的监管机制来监督政策的执行情况，并及时进行调整和完善。
02医疗保险政策解读保险费用和支付标准说明医疗保险费用的缴纳方式、支付标准以及报销比例。
保险责任和义务阐述保险公司和被保险人的责任和义务，包括理赔程序和注意事项。
保险覆盖范围解释哪些人群可被纳入医疗保险，以及保险涵盖的医疗服务和费用范围。
详细描述如何申请医疗保险，以及保险公司对申请的审核流程。
申请和审核服务和理赔投诉和纠纷处理解释在接受医疗服务时如何使用医疗保险，以及在发生理赔时需要提供的证明和资料。
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件⒈介绍医疗保险政策背景⑴医疗保险的定义和作用⑵国家医疗保险政策的发展历程⑶目前医疗保险政策的概况⒉医疗保险参保对象和资格⑴参保对象的范围和条件⑵不同参保对象的医疗保险政策待遇⒊医疗保险政策覆盖范围⑴门诊医疗保险政策覆盖范围⑵住院医疗保险政策覆盖范围⑶特殊医疗保险政策覆盖范围⒋医疗保险政策报销比例和限额⑴医疗费用的报销比例⑵医疗费用的报销限额⑶特殊情况下的医疗费用报销⒌医疗保险政策的个人和单位缴费⑴个人医疗保险缴费规定⑵单位医疗保险缴费规定⑶医疗保险缴费的计算方法和时间⒍医疗保险政策的申报和审核⑴医疗保险申报的流程和材料⑵医疗保险费用的审核和报销程序⑶医疗保险审核的注意事项和常见问题⒎医疗保险政策的终止和变更⑴医疗保险终止的情况和程序⑵医疗保险政策变更的情况和程序⑶医疗保险政策终止和变更的影响和处理⒏医疗保险政策的相关政策和法规⑴医疗保险相关政策文件和解读⑵医疗保险相关法规和规定解释⑶医疗保险政策执行的注意事项附件：附件1：国家医疗保险政策相关文件法律名词及注释：⒈医疗保险：指国家为防止、减轻或消除参保人因患病等原因而遭受的医疗费用的负担，通过社会协作和集体共济的方式，建立的一种社会保障制度。
⒉参保对象：指符合国家规定的参加医疗保险的主体，包括职工、居民、学生等。
⒊报销比例：指医疗保险政策规定的医疗费用报销的比例，一般以百分数表示。
⒋报销限额：指医疗保险政策规定的医疗费用报销的上限，超过该限额的费用无法报销。
⒌缴费规定：指根据国家医疗保险政策规定，个人和单位需要按照一定的比例缴纳医疗保险费用。
⒍申报流程：指参保人按照医疗保险规定，将医疗费用的相关材料提交给医疗保险管理部门进行审核和报销的过程。
⒎终止程序：指参保人不再符合医疗保险政策规定的条件，需要终止参保关系的程序和手续。
⒏相关政策文件：指国家发出的与医疗保险政策相关的文件，包括各种通知、通告、解读等。
⒐相关法规：指与医疗保险政策相关的法律法规，包括社会保险法、医疗保险法等。
我国医疗保险制度PPT
谢 谢！
例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如 基本医疗保险基金支付范围——
1、应当从工伤保险基金中支付的 2、应当由第三人负担的 3、应当由公共卫生负担的 4、在境外就医的
就医管理——
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药 店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药 发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保 基金支付。
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
其他保障
基本医疗保险医疗服务管理
医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、 就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点 ，一个结算办法”。
服务项目管理——
通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药 品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基 本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保 人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用 ，由基本医疗保险基金按规定支付。
所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至 2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。
新型农村合作医疗
筹资——
新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府 资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补 助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴 费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参 保补助标准为不低于人均200元。
未来发展： 努力实现全民医保体系可持续发展
目标
健全和完善以基本医疗保障为主体，其他 多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆 盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现 人人享有基本医疗保障。
方针
广覆盖、保基本、多层次、可持续 增强公平性，适应流动性，保证可持续性
主要任务
着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策； 稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇 健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行 改进医疗保险服务，方便参保群众
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医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
2/26/2021
我国的医疗保险制度
2
1.2 我国医疗保险制度概况
我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗保险
充
医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
保 障
保
城镇职工基 城镇居民基 新型农村合
障
本医疗保险 本医疗保险
作医疗
主
体
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城乡社会医疗救助
我国的医疗保险制度
托 底 保 障4
1.2 城镇职工基本医疗保险
背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理
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工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员 不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个 人账户
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数） 2011年
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单 位
全部由个人支 付
2.52亿
城镇居民基本 城镇未就业人员 个人+各级政府
医疗保险
（含在校学生)
补贴
2.21亿
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
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1.2.1 背景介绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 ✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费 用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可 享受劳保医疗补助待遇 ✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团 体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政
劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端： ✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济 不符合
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1.2.1 背景介绍（续）
为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 ✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点 ✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个 人账户管理的改革试点 ✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》 ✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制 度
参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》
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1.2.3 参保对象（续） 各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：
对象
缴费
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 经济组织
个人
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
一 城镇职工基本医疗保险
本节内容：
1.医疗保险基本理论和制度概况 2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容 3.补充医疗保险
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1.1医疗保险基本理论
几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付 线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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1.2.3 参保对象
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保
险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加 职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗 保险费。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资
金较多，医保报销的比例相对比较高。
实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
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1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
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1.2.2 城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市
上海 合肥 徐州 南昌
单位缴费比例 三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
12% 8% 7% 6%
850-950 600 900
850-950
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
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1.2.3 参保对象
城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基 本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定
公务员、事业单位 不用缴费或
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政 或基本医保+公务
补助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医
动能力者由财政支
疗补助
付
离休干部、老红军
不用交全额报销来自2/26/2021我国的医疗保险制度
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1.2.4资金筹集办法
以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
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城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
累计救助城市居民 2222万人次，农村居
民6297.1万人次
我国的医疗保险制度
覆盖率 ？% 97%
3
“三纵三横”的医疗保障体系
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健