胆汁淤积性肝病_图文
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胆汁淤积性肝病通用课件
饮食调整主要是控制脂肪摄入，增加 蛋白质和维生素的摄入，有助于改善 肝功能。
心理支持可以帮助患者缓解焦虑、抑 郁等情绪问题，提高生活质量。
诊疗流程与规范
胆汁淤积性肝病的诊疗流程应遵循科学、规范的原则，以确保患者得到及时、正确 的诊断和治疗。
诊疗流程应包括详细的病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查等，以便全 面了解患者的病情和病因。
基础研究进展
胆汁淤积性肝病的发病机制研究
深入探讨胆汁淤积性肝病的发病机制，包括基因突变、免疫反应、细胞凋亡等方 面，为疾病的预防和治疗提供理论支持。
胆汁淤积性肝病的病理生理研究
研究胆汁淤积性肝病对肝脏和其他器官的影响，了解疾病的发展过程和病理生理 变化，为制定治疗方案提供依据。
临床研究进展
胆汁淤积性肝病的治疗方法研究
理解患者的情绪和心理 压力，给予关心和支持
。
康复指导
指导患者进行适当的运 动和锻炼，增强体质和
免疫力。
定期复查
定期进行肝功能等相关 检查，以便及时了解病
情变化。
预防并发症
注意预防并发症的出现 ，如感染、出血等。
04 胆汁淤积性肝病的预防与 控制
预防措施
定期检查
建议高危人群定期进行肝功能 检查，以便早期发现胆汁淤积
规范化的诊疗流程可以提高诊断的准确性和治疗的有效性，减少误诊和漏诊的风险 ，有助于患者的康复。
03 胆汁淤积性肝病患者的护 理与康复
日常护理
01
02
03
04
定期记录病情状况
包括黄疸、瘙痒、消化系统症 状等，以便及时发现病情变化
。
避免过度劳累
适当休息，避免过度劳累，以 免加重肝脏负担。
保持卫生
肝内胆汁淤积症培训课件
肝内胆汁淤积症
33
谢谢！
肝内胆汁淤积症
34
➢可改进上述药物的疗效
肝内胆汁淤积症
29
处理－药物治疗
-腺甙基－L-蛋氨酸
➢ 通过甲基化对雌激素的代谢起到灭 活的作用，并刺激膜的磷脂合成， 通过使肝浆膜磷脂成分的增加阻止 雌激素引起的胆汁淤积
➢ 剂量：800mg/日16日为一疗程
肝内胆汁淤积症
30
处理－药物治疗
地塞米松
(dexamethasone)12mg 1次／日，7 日可迅速减轻瘙痒，通过E的 合成减轻瘙痒， ALT的水平．
产后这些变化消失．以后妊娠，或 服用含雌激素的避孕药易复发
肝内胆汁淤积症
10
病理 所见
主要组织学病变：
肝内胆汁淤积
中心小叶胆汁淤积，可见胆栓， 胆小管直径正常或轻度扩张
小叶中心的肝细胞含有色素，可 见嗜碱性颗粒积聚
无炎症细胞或间叶细胞增生
肝内胆汁淤积症
11
临床表现－症状
瘙痒： 多发生于妊娠晚期，28-32周后有瘙
AKP：升高，但意义不大，（妊娠 本身升高－胎盘产生的同功酶）
肝内胆汁淤积症
15
临床表现－化验
胆汁酸： 包括胆酸（cholic acid）及鹅脱氧 胆酸(chenodeoxycholic acid) 妊娠30-32周增高，分别增高20倍 及10倍以上
肝内胆汁淤积症
16
化验检查
5-核苷酸酶升高 凝血酶原时延长 糖代谢可能异常
多 耐 药 （ multidrugresistance ， MDR3）基因的突变，发现在进 展型的、家族பைடு நூலகம்的肝内胆汁淤积 症存在
肝内胆汁淤积症
7
胆汁淤积性肝病PPT课件
23
抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或 PBC之外的肝病。
24
影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
18
生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超 过正常值上限的5倍。
19
生化异常
➢ 血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
12
发病机制
➢细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与 CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
➢遗传因素:HLADR8抗原相关
13
无症状期 有症状期
临床表现
起病隐匿,10%
疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
21
线粒体抗体（AMA）
➢ 血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。 ➢ PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。 ➢ 线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚 型。
22
线粒体抗体（AM情无关。应用药物治 疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断 但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自 然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。
抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或 PBC之外的肝病。
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影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
18
生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超 过正常值上限的5倍。
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生化异常
➢ 血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
12
发病机制
➢细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与 CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
➢遗传因素:HLADR8抗原相关
13
无症状期 有症状期
临床表现
起病隐匿,10%
疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
21
线粒体抗体（AMA）
➢ 血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。 ➢ PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。 ➢ 线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚 型。
22
线粒体抗体（AM情无关。应用药物治 疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断 但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自 然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。
胆汁淤积性肝病的诊治PPT课件
中华肝脏病杂志，2010，18（5）：387-93
血清碱性磷酸酶 Serum alkaline phosphatase, ALP或AKP
ALP主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细 胆管内压升高时，可诱发产生大量ALP 骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP，因此这些组织的生理性和病理性 改变也能引起ALP↑
腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mm以上提示肝 外梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎 标志物和肝病相关自身抗体如AMA等(C1) 对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA阴性及肝活组织检 查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1) 胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排 除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)
肝炎
？ ？ 黄疸/ 转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离
血清氨基转移酶
血清氨基转移酶主要包括ALT和AST
– ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中 ALT位于细胞质，其肝内浓度较血清高3000倍，血清半寿期为(47±10)h，是肝细胞损 害的敏感指标
– AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存于细胞质和线粒体，线 粒体AST占肝脏AST总活性80％左右
ALP升高
• 导致单项ALP升高或以ALP升高为主的生化异常的原因
– – – – – 结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻 PSC和PBC的早期 肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿及原发/转移性肝癌 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎和胃溃疡 肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和 霍奇金淋巴瘤 – 药物，如苯妥英纳 – 骨骼系统疾病，佝偻病，骨折恢复期等
胆汁淤积性疾病PPT课件
急性淤胆 慢性淤胆
急性淤胆
淤胆不伴有其它明显病变 淤胆伴有点或灶性坏死炎性病灶 淤胆伴有假性腺体和脂肪变性 淤胆伴有巨细胞形成 淤胆伴有小大包干管增生和胆栓形成 淤胆伴有急性胆管炎 淤胆伴有胆管变性和坏死
慢性淤胆
纤维化形成,最终肝硬化 最重要病因:PBC,PSC
临 床 表 现
胆汁最大分泌压20mmHg>肝窦灌注压（35mmHg），心衰或肝静脉血栓形成时，肝静脉压 胆汁流
窦膜改变： 1）浆膜胆固醇含量增加使膜流动性降低（雌二醇、
氯丙嗪、单羟胆汁酸等） 2）Na-K-ATP酶活性降低，膜转运器功能下降
肝细胞性胆汁淤积
细胞骨架改变： 1）抑制微管，降低胆盐依赖的胆汁流（秋水仙碱）
生 化 变 化
生化变化 ຫໍສະໝຸດ 血清结合胆红素：>50％总胆红素 血清酶类：AKP GGT 血清总胆汁酸： 血脂：磷脂、胆固醇合成增加，排出减少， HDL同时增加 肝内铜增高：胆汁和粪排出减少 尿和粪变化：尿胆红素增高，粪胆原减少
诊
断
Jaundice diagnosis(1)
history and examination urine, stools serum biochemistry bilirubin transaminases - AST, ALT albumin alkaline phosphatase
α-抗胰蛋白酶缺乏
良性复发性肝内胆汁淤积 遗传性 妊娠期胆汁淤积 Byler综合征 异常胆汁酸合成 肝细胞性胆汁淤积 病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化 酒精性肝炎、药物 充血性心衰、霍奇金病、淋巴肉瘤
胆汁淤积性肝病ppt课件
肿瘤≥5cm ＞3个结节 肝外扩散
肝移植？ yes
no
原位肝移植
切除？
Child分级A或B级 PS评分：0-2
经动脉治疗
手术切除
no
射频消融
≤3个肿瘤 直径≤4cm
TACE
+
Child分级C级 PS评分：3-4
姑息治疗
索拉菲尼
22
谢谢聆听
Thank You
23
超声引导下射频消融术： 超声造影：肝右叶胆囊旁可见大小约0.8cm×0.7cm的
强回声，其下方可见大小约2.4cm×1.9cm的稍高回声团， 边界不清。肝右叶表面另建大小约1.5cm×1.0cm的实性低 回声，边界不清。给予微波消融治疗，治疗功率60W，共 消融4点次
术后1周复查AFP 5.02ng/ml、AFP-L3<10%
肝胆脾强化CT：肝脏介入术后改变，碘油沉积，右肾囊肿
腹部彩超：肝硬化 肝内实性占位（建议微波射频消融） 肝内实性低回声（考虑介入术后改变）胆囊壁增厚 脾栓 术后改变 右肾囊肿，肝右叶可见一大小约2.6×2.5cm实 性不均质回声，考虑新发肿瘤
16
治疗选择
再一次肝 动脉造影
射频消融术
17
治疗
1.5×1.0cm，小肝癌不除外
10
诊断
1. 原发性肝癌BCLC分期A期？ 2. 乙型肝炎肝硬化代偿期Child分级A级
11
进一步检查
外科剖腹 定位肝穿
核磁 共振
肝造动影脉
肝动脉造影术
12
治疗
行肝动脉造影，术中可见肝左叶约1.6cm×1.1cm 浓染肿瘤结节影像，进一步行TACE
康艾注射液 阿德福韦酯片
肝移植？ yes
no
原位肝移植
切除？
Child分级A或B级 PS评分：0-2
经动脉治疗
手术切除
no
射频消融
≤3个肿瘤 直径≤4cm
TACE
+
Child分级C级 PS评分：3-4
姑息治疗
索拉菲尼
22
谢谢聆听
Thank You
23
超声引导下射频消融术： 超声造影：肝右叶胆囊旁可见大小约0.8cm×0.7cm的
强回声，其下方可见大小约2.4cm×1.9cm的稍高回声团， 边界不清。肝右叶表面另建大小约1.5cm×1.0cm的实性低 回声，边界不清。给予微波消融治疗，治疗功率60W，共 消融4点次
术后1周复查AFP 5.02ng/ml、AFP-L3<10%
肝胆脾强化CT：肝脏介入术后改变，碘油沉积，右肾囊肿
腹部彩超：肝硬化 肝内实性占位（建议微波射频消融） 肝内实性低回声（考虑介入术后改变）胆囊壁增厚 脾栓 术后改变 右肾囊肿，肝右叶可见一大小约2.6×2.5cm实 性不均质回声，考虑新发肿瘤
16
治疗选择
再一次肝 动脉造影
射频消融术
17
治疗
1.5×1.0cm，小肝癌不除外
10
诊断
1. 原发性肝癌BCLC分期A期？ 2. 乙型肝炎肝硬化代偿期Child分级A级
11
进一步检查
外科剖腹 定位肝穿
核磁 共振
肝造动影脉
肝动脉造影术
12
治疗
行肝动脉造影，术中可见肝左叶约1.6cm×1.1cm 浓染肿瘤结节影像，进一步行TACE
康艾注射液 阿德福韦酯片
妊娠期肝内胆汁淤积症疾病演示课件
ICP发病率因地域、种族 等因素而异，一般在0.1% ～15.6%之间。
发病年龄与胎次
ICP可发生在任何年龄段 的孕妇，但以20～40岁孕 妇多见。此外，ICP在多 次妊娠的妇女中发病率较 高。
季节性
ICP发病具有一定的季节 性，通常在冬季和春季较 为多见。
临床表现及分型
临床表现
ICP的典型临床表现为孕晚期出现皮肤瘙痒，夜间尤甚，无皮疹。瘙痒多自手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近 端延伸甚至可发展到面部。部分孕妇可出现轻度黄疸，少数孕妇可有上腹不适，恶心、呕吐、食欲不振、腹痛及 轻度脂肪痢等非特异性症状。
处理方法和注意事项
药物治疗
根据病情严重程度，医生可能会开具降胆汁酸、保肝等药物治疗方案 。
胎儿监护
加强胎儿监护，通过胎心监护、B超等手段密切关注胎儿情况，及时 发现并处理胎儿窘迫等异常情况。
分娩时机选择
对于病情严重或胎儿出现异常情况的患者，医生可能会建议提前终止 妊娠，选择剖宫产等分娩方式以降低风险。
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的制定
随着对ICP发病机制的深入了解，未来可能实现个体化治疗方案的 制定，提高治疗效果和患者生活质量。
多学科协作诊疗模式的推广
ICP的诊疗涉及多个学科领域，未来可能推广多学科协作诊疗模式 ，为患者提供更为全面、专业的诊疗服务。
远程医疗技术的应用
远程医疗技术的不断发展为ICP患者的诊疗提供了新的可能性，未 来可能实现线上问诊、远程监测等便捷服务。
谢谢
THANKS
、胎心监护异常等。
早产
03
胆汁淤积可能引发子宫收缩，导致早产。
胎儿宫内窘迫风险评估
胆汁酸水平
孕妇血清胆汁酸水平与胎儿窘迫发生风险密切相关，可作为评估 指标。
发病年龄与胎次
ICP可发生在任何年龄段 的孕妇，但以20～40岁孕 妇多见。此外，ICP在多 次妊娠的妇女中发病率较 高。
季节性
ICP发病具有一定的季节 性，通常在冬季和春季较 为多见。
临床表现及分型
临床表现
ICP的典型临床表现为孕晚期出现皮肤瘙痒，夜间尤甚，无皮疹。瘙痒多自手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近 端延伸甚至可发展到面部。部分孕妇可出现轻度黄疸，少数孕妇可有上腹不适，恶心、呕吐、食欲不振、腹痛及 轻度脂肪痢等非特异性症状。
处理方法和注意事项
药物治疗
根据病情严重程度，医生可能会开具降胆汁酸、保肝等药物治疗方案 。
胎儿监护
加强胎儿监护，通过胎心监护、B超等手段密切关注胎儿情况，及时 发现并处理胎儿窘迫等异常情况。
分娩时机选择
对于病情严重或胎儿出现异常情况的患者，医生可能会建议提前终止 妊娠，选择剖宫产等分娩方式以降低风险。
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的制定
随着对ICP发病机制的深入了解，未来可能实现个体化治疗方案的 制定，提高治疗效果和患者生活质量。
多学科协作诊疗模式的推广
ICP的诊疗涉及多个学科领域，未来可能推广多学科协作诊疗模式 ，为患者提供更为全面、专业的诊疗服务。
远程医疗技术的应用
远程医疗技术的不断发展为ICP患者的诊疗提供了新的可能性，未 来可能实现线上问诊、远程监测等便捷服务。
谢谢
THANKS
、胎心监护异常等。
早产
03
胆汁淤积可能引发子宫收缩，导致早产。
胎儿宫内窘迫风险评估
胆汁酸水平
孕妇血清胆汁酸水平与胎儿窘迫发生风险密切相关，可作为评估 指标。
婴儿胆汁淤积性肝病PPT课件
IHS 126 103 23
肝脏显像 浓聚 淡影 7 119
胆系显像 显像 无显像 3 123
肠道显像 显像 无显像 103 23
EHBA 86 72 14
60
26
0
86
0 86
核素肝胆显像鉴别IHS与EHBA 诊断特异性100% (86/86) 诊断的正确性89.1% (189/212) 诊断的敏感性81.7%(103/126)
病因检查
基因 检查
转诊
56
血生化检查解读重点
检查结果
总胆红素升高 直接胆红素升高 sALT升高 肝脏肿大、质地改变 总胆红素升高 直接胆红素升高 sALT升高 胆汁酸升高 Γ-GT降低（＜50U/L）
诊断
婴儿肝炎综合征 婴儿胆汁淤积性肝 病
低Γ-GT婴儿胆汁淤积性 肝病
进行性家族性肝内胆汁淤 积症Ⅰ、Ⅱ型？（基因诊断）
婴儿胆汁淤积性肝病一周内 诊断程序
华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系 黄志华
1
内容提要
婴儿期黄疸的定义 婴儿胆汁淤积性肝病病因 婴儿胆汁淤积性肝病一周内检查程序
小结
2
婴儿期黄疸的定义
黄疸 胆汁淤积 新生儿肝炎综合征 婴儿肝炎综合征 婴儿肝病综合征 婴儿胆汁淤积性肝病
3
4
5
1岁以内持续性黄疸 大便白色大于一周 肝脏肿大且质地改变
除外胆道闭锁
继续行相关检查以期 转诊 早期鉴别诊断
39
婴儿期持续性黄疸 大便黄色 肝脏肿大伴质地改变 肝功能为肝内胆汁淤积症表现
行相关病原学 检查
转诊
40
婴儿期持续性黄疸 肝脏肿大 伴特殊面容 婴儿期持续性黄疸 皮疹 肺炎 肝脏肿大 耳流脓 颅骨损伤
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淤 胆，发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝 组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆汁
胆汁分泌的解剖生理学基础
毛细胆管
毛细胆管
毛细胆管 Herring管和胆管细胞
肝血窦
胆汁酸代谢
结构分为
游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸
牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸
Bilirubin 40 (µmol/l)
30
20
10 0
Placebo (n=73)
UDCA (n=73)
1
2
Years
Poupon et al., N Engl J Med, 1991
UDCA能够抑制早期PBC病人的肝脏纤维化进程 (n=103)
1.00
0.75
无严重肝纤维化 或肝硬化 0.50
胆汁淤积的发病机理
Impairment of Bile Secretion Bile - inborn: PFIC 1- 3, Acids
cystic fibrosis
- acquired: Inflammation,
toxins, drugs,
hormones
Bile
Acids
Apoptosis Necrosis
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化
转运蛋白
肝窦基侧膜 NTCP OATP2
毛细胆管膜 BSEP MDR1 MDR3 MRP1 MRP2
MRP3 CFTR FIC1
转运功能
遗传缺陷 活性表现
胆盐 有机阴离子
不明
明显降低 中度降低
胆盐 多种特异性有机溶质
PSC）有疗效 慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性
肝病和肝移植等有效
拮抗疏水性 胆酸细胞毒 ，保护肝细 胞
促进胆酸排 泌并抑制其 重吸收
抑制胆固醇的 合成，促进其 排泌和转化
UDCA作用机制
免疫调节
炎症抑制
清除自由基抗氧化
UDCA能改善PBC病人的胆汁分泌
Wilson病，家族性胆汁淤积综合征
妊娠
妊娠期肝内胆汁淤积
浸润性疾病
淀粉样变，转移性肿瘤
肝硬化
任何原因
先天性非溶血性胆红素 Gilbert综合征，Dubin-
代谢缺陷
Johnson综合征
新生儿和儿童胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆道闭锁
肝外胆道闭锁，“早期严重”胆道闭锁
总胆管阻塞
胆汁淤渣，胆结石
胆汁淤渣伴胆总管囊肿
15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
体循环
Z蛋白
Y蛋白
正常胆红素代谢
肝细胞
微粒体内多种酶 UDGT
高尔基氏体
尿胆元
粪胆素
肠道 原胆元
总胆管
小部分尿胆原 （约10~20% ）
小胆管
酯化胆红素
光面内质网
毛细胆管
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积的发病机理
At present, the therapeutic effect of ademethionine should be regarded as symptomatic, but long term studies on the effect of drug administration on the course of the disease and survival are being performed
Obstruction of Bile Flow
- inborn: PFIC 3, cystic fibrosis - acquired: PBC, PSC
Paumgartner and Beuers, Hepatology 2002; 6:525
胆汁淤积的发病机理
Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积
浓缩的胆汁/粘液栓塞
非阻塞性胆汁淤积
细菌感染 病毒感染
毒性物质
革兰氏阴性肠道菌血症，梅毒，李斯特菌 ，弓形体
巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，带状疱疹病 毒，B19细小病毒，腺病毒，风疹病毒， 呼吸道肠道病毒，肠病毒，HBV和HCV
药物，全肠外营养
新生儿和儿童胆汁淤积
代谢性疾病 胆管损害性疾病 无胆管损害性疾病
熊去氧胆酸 S－腺苷蛋氨酸 激素和免疫抑制剂 中药
熊去氧胆酸(UDCA)
亲水、非细胞毒性胆汁酸 熊胆汁成分之一 UDCA在人体胆汁中的含量非常低，约1%-3% 1981年，Leuschner等首先成功地应用UDCA使胆石症
伴慢性肝炎患者的胆结石得以溶解 原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（
腺苷蛋氨酸
转甲基途径
转甲基
腺苷蛋氨酸
H
甲基 C H
H
CH3
激素 神经递质 药物 核酸
质膜磷脂
腺苷蛋氨酸
转硫基途径
腺苷蛋氨酸
谷胱甘肽
CH3
腺苷高胱氨酸
半胱氨酸
硫酸盐
解毒 胆汁酸硫化
高胱氨酸 半胱蛋氨酸
牛磺酸
与胆汁酸结合
A meta-analysis of therapeutic trials with ademetionine
输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒
诊断和鉴别诊断：体征
体格检查
- 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大
灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育
超声检查
胆汁淤积的诊断步骤
胆管扩张
胆管不扩张
胰腺或壶腹 部肿瘤
结石
根据临床资料
？胆管疾病
？肝内淤胆
CT、MRCP、 ERCP、PTC
MRCP/ERCP
肝活检
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
治疗策略
病因治疗 基础治疗 药物治疗 继发症状的治疗
随机对照比较UDCA和SAMe治疗妊娠肝内胆汁淤积(I)
Roncaglia N, et al. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:17-21
皮质激素和免疫抑制
激素：常用剂量为强的松10～30mg/d,以后逐 渐减量。或地塞米松5～10mg，加入葡萄糖液 中静脉点滴，3-5天后递减
肝硬化
先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 Rotor综合征，Crigler-Najjar综合征，
病
Lucey-Driscoll综合征
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
诊断和鉴别诊断：病史和临床症状
病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家族史 用药史
α１-抗胰蛋白酶贮积病，囊性纤维化
半乳糖血症，酪氨酸血症，脂肪酸氧化缺 陷，脂质贮积病，糖原贮积病，过氧化物 酶体病
胆管功能特异性缺陷
胆汁酸生物合成缺陷，进行性家族性肝内 胆汁淤积（PFIC）１，２和３型
胆管缺失
Alagille综合征，各种原因所致的胆管缺失 综合征
休克/血流灌注不足
组织细胞增多症
新生儿自发性肝炎
in the treatment of intrahepatic cholestasis (I)
a meta-analysis of 6 controlled clinical trials with ademethionine in the symptomatic treatment of intrahepatic cholestasis
PFIC2
磷脂酰胆碱 有机阴离子
PFIC3
有机阴离子，葡萄糖醛 Dubin-Johnson综
酸胆红素
合征
有机阴离子，胆盐
氯离子
囊性纤维化
氨基磷脂
PFIC1
中度降低 无变化 无变化 增加 降低
增加
无变化
胆汁淤积时肝细胞受累部位
病毒性肝内胆汁淤积症
药物性肝内胆汁淤积症 新生儿黄疸 Byler病 感染致肝内胆汁淤积症 全肠道外营养致胆汁淤积症 手术致胆汁淤积症 胆管阻塞
The therapeutic response to ademethionine treatment, for 15 to 30 days, proved to be superior to placebo, as assessed by resolution of pruritus, normalisation or 50% improvement in serum total bilirubin, serum conjugated bilirubin, ALT, GGT and ALP
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
Frezza M. Ann Ital Med Int. 1993;8 Suppl:48S-51S.
高剂量SAMe可减轻妊娠肝内胆汁淤积（IIa）
18例ICP患者随机单盲分成三组治疗20天 Group I：200 mg per day of i.v. Group II：800 mg per day of i.v.
病因治疗
停止使用引起胆汁淤积的药物 戒酒 治疗自身免疫性肝炎 病毒性肝炎感染所致者抗病毒治疗 细菌感染者抗菌治疗 针对病因进行手术治疗，包括内镜介入治
胆汁分泌的解剖生理学基础
毛细胆管
毛细胆管
毛细胆管 Herring管和胆管细胞
肝血窦
胆汁酸代谢
结构分为
游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸
牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸
Bilirubin 40 (µmol/l)
30
20
10 0
Placebo (n=73)
UDCA (n=73)
1
2
Years
Poupon et al., N Engl J Med, 1991
UDCA能够抑制早期PBC病人的肝脏纤维化进程 (n=103)
1.00
0.75
无严重肝纤维化 或肝硬化 0.50
胆汁淤积的发病机理
Impairment of Bile Secretion Bile - inborn: PFIC 1- 3, Acids
cystic fibrosis
- acquired: Inflammation,
toxins, drugs,
hormones
Bile
Acids
Apoptosis Necrosis
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化
转运蛋白
肝窦基侧膜 NTCP OATP2
毛细胆管膜 BSEP MDR1 MDR3 MRP1 MRP2
MRP3 CFTR FIC1
转运功能
遗传缺陷 活性表现
胆盐 有机阴离子
不明
明显降低 中度降低
胆盐 多种特异性有机溶质
PSC）有疗效 慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性
肝病和肝移植等有效
拮抗疏水性 胆酸细胞毒 ，保护肝细 胞
促进胆酸排 泌并抑制其 重吸收
抑制胆固醇的 合成，促进其 排泌和转化
UDCA作用机制
免疫调节
炎症抑制
清除自由基抗氧化
UDCA能改善PBC病人的胆汁分泌
Wilson病，家族性胆汁淤积综合征
妊娠
妊娠期肝内胆汁淤积
浸润性疾病
淀粉样变，转移性肿瘤
肝硬化
任何原因
先天性非溶血性胆红素 Gilbert综合征，Dubin-
代谢缺陷
Johnson综合征
新生儿和儿童胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆道闭锁
肝外胆道闭锁，“早期严重”胆道闭锁
总胆管阻塞
胆汁淤渣，胆结石
胆汁淤渣伴胆总管囊肿
15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
体循环
Z蛋白
Y蛋白
正常胆红素代谢
肝细胞
微粒体内多种酶 UDGT
高尔基氏体
尿胆元
粪胆素
肠道 原胆元
总胆管
小部分尿胆原 （约10~20% ）
小胆管
酯化胆红素
光面内质网
毛细胆管
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积的发病机理
At present, the therapeutic effect of ademethionine should be regarded as symptomatic, but long term studies on the effect of drug administration on the course of the disease and survival are being performed
Obstruction of Bile Flow
- inborn: PFIC 3, cystic fibrosis - acquired: PBC, PSC
Paumgartner and Beuers, Hepatology 2002; 6:525
胆汁淤积的发病机理
Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积
浓缩的胆汁/粘液栓塞
非阻塞性胆汁淤积
细菌感染 病毒感染
毒性物质
革兰氏阴性肠道菌血症，梅毒，李斯特菌 ，弓形体
巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，带状疱疹病 毒，B19细小病毒，腺病毒，风疹病毒， 呼吸道肠道病毒，肠病毒，HBV和HCV
药物，全肠外营养
新生儿和儿童胆汁淤积
代谢性疾病 胆管损害性疾病 无胆管损害性疾病
熊去氧胆酸 S－腺苷蛋氨酸 激素和免疫抑制剂 中药
熊去氧胆酸(UDCA)
亲水、非细胞毒性胆汁酸 熊胆汁成分之一 UDCA在人体胆汁中的含量非常低，约1%-3% 1981年，Leuschner等首先成功地应用UDCA使胆石症
伴慢性肝炎患者的胆结石得以溶解 原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（
腺苷蛋氨酸
转甲基途径
转甲基
腺苷蛋氨酸
H
甲基 C H
H
CH3
激素 神经递质 药物 核酸
质膜磷脂
腺苷蛋氨酸
转硫基途径
腺苷蛋氨酸
谷胱甘肽
CH3
腺苷高胱氨酸
半胱氨酸
硫酸盐
解毒 胆汁酸硫化
高胱氨酸 半胱蛋氨酸
牛磺酸
与胆汁酸结合
A meta-analysis of therapeutic trials with ademetionine
输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒
诊断和鉴别诊断：体征
体格检查
- 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大
灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育
超声检查
胆汁淤积的诊断步骤
胆管扩张
胆管不扩张
胰腺或壶腹 部肿瘤
结石
根据临床资料
？胆管疾病
？肝内淤胆
CT、MRCP、 ERCP、PTC
MRCP/ERCP
肝活检
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
治疗策略
病因治疗 基础治疗 药物治疗 继发症状的治疗
随机对照比较UDCA和SAMe治疗妊娠肝内胆汁淤积(I)
Roncaglia N, et al. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:17-21
皮质激素和免疫抑制
激素：常用剂量为强的松10～30mg/d,以后逐 渐减量。或地塞米松5～10mg，加入葡萄糖液 中静脉点滴，3-5天后递减
肝硬化
先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 Rotor综合征，Crigler-Najjar综合征，
病
Lucey-Driscoll综合征
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
诊断和鉴别诊断：病史和临床症状
病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家族史 用药史
α１-抗胰蛋白酶贮积病，囊性纤维化
半乳糖血症，酪氨酸血症，脂肪酸氧化缺 陷，脂质贮积病，糖原贮积病，过氧化物 酶体病
胆管功能特异性缺陷
胆汁酸生物合成缺陷，进行性家族性肝内 胆汁淤积（PFIC）１，２和３型
胆管缺失
Alagille综合征，各种原因所致的胆管缺失 综合征
休克/血流灌注不足
组织细胞增多症
新生儿自发性肝炎
in the treatment of intrahepatic cholestasis (I)
a meta-analysis of 6 controlled clinical trials with ademethionine in the symptomatic treatment of intrahepatic cholestasis
PFIC2
磷脂酰胆碱 有机阴离子
PFIC3
有机阴离子，葡萄糖醛 Dubin-Johnson综
酸胆红素
合征
有机阴离子，胆盐
氯离子
囊性纤维化
氨基磷脂
PFIC1
中度降低 无变化 无变化 增加 降低
增加
无变化
胆汁淤积时肝细胞受累部位
病毒性肝内胆汁淤积症
药物性肝内胆汁淤积症 新生儿黄疸 Byler病 感染致肝内胆汁淤积症 全肠道外营养致胆汁淤积症 手术致胆汁淤积症 胆管阻塞
The therapeutic response to ademethionine treatment, for 15 to 30 days, proved to be superior to placebo, as assessed by resolution of pruritus, normalisation or 50% improvement in serum total bilirubin, serum conjugated bilirubin, ALT, GGT and ALP
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
Frezza M. Ann Ital Med Int. 1993;8 Suppl:48S-51S.
高剂量SAMe可减轻妊娠肝内胆汁淤积（IIa）
18例ICP患者随机单盲分成三组治疗20天 Group I：200 mg per day of i.v. Group II：800 mg per day of i.v.
病因治疗
停止使用引起胆汁淤积的药物 戒酒 治疗自身免疫性肝炎 病毒性肝炎感染所致者抗病毒治疗 细菌感染者抗菌治疗 针对病因进行手术治疗，包括内镜介入治