青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表资料
基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2022版)
根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。
〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。
1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。
靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。
临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。
青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知
青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知文章属性•【制定机关】青海省人民政府办公厅•【公布日期】2016.04.28•【字号】青政办〔2016〕81号•【施行日期】2016.05.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知青政办〔2016〕81号各市、自治州人民政府,省政府各委、办、厅、局:《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》已经省深化医药卫生体制改革领导小组会议研究审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
青海省人民政府办公厅2016年4月28日青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案为不断提高城乡居民医疗保障水平,增强基金抗风险和调剂能力,保障基金安全平稳运行,提高基金使用效率,结合省情实际,制定本实施方案。
一、总体要求以维护公平性。
增强共济性。
适应流动性。
保障可持续性为目的,将全省城乡居民基本医疗保险统筹层次提高到省级层面,实现参保管理。
政策待遇。
基金收支。
经办服务和信息系统“五统一”,实行城乡居民基本医疗保险基金省级统管。
统收。
统支。
二、统筹内容(一)参保管理。
1.参保范围。
户籍在本省且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民;在省内中小学校。
中等职业学校。
特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿;在省内高校(含民办高校。
科研院所)的全日制本专科生。
研究生;新生儿。
上述人员不得重复参保和交叉享受待遇。
2.参保方式。
城乡居民以个人名义到居住地参保;大中专。
中小学校。
中等职业学校。
特殊教育学校学生以及托幼机构在园幼儿以学校为单位统一参保;新生儿在出生后6个月内到居住地参保。
3.参保时间。
城乡居民基本医疗保险参保人员按缴费标准和年度参保缴费,每年9月1日至12月31日为集中参保缴费时间。
当年出生的新生儿,办理参保时间为出生之日起6个月内。
(二)政策待遇。
城镇居民基本医疗保险门诊特殊病
城镇居民基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗项目及用药目录肝豆状核变性【准入标准】及肝症状。
1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。
3、血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2活力单位或血清铜水平下降(男<11.0umol/L，女<12.6umol/L，儿童<12.6umol/L)。
4、24h尿铜＞100ug。
5、肝铜含量＞250ug/g(干重)。
关于执行以上标准的说明：临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。
1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。
2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。
资料。
3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。
【诊疗项目】1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。
2、24h尿铜。
3、眼科裂隙灯检查。
4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3次）。
【用药目录】1、驱铜药物2、保肝药物青霉胺二巯丁二酸胶囊硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽葡醛内酯3、升白细胞药物4、中药制剂维生素B4肌苷片利血生地榆升白片以上药物门诊治疗仅限于口服药物。
慢性心力衰竭【准入标准】凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病”关于执行以上标准的说明：1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。
2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞50 mm 和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。
【诊疗项目】慢性心力衰竭门诊常规检查项目1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。
2、心电图（每年六次以下）。
4、心脏超声（每年一次）。
3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？
医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？第一篇：医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？专注社保代理12年30家分公司覆盖四川.重庆.贵阳…医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？患有医保规定的慢性病病种的病人，可以申请医保慢性病登记，登记后慢性病治疗可有医疗保险来报销。
那么医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？慢性病医保登记申请条件1、已经参加当地基本医疗保险并足额缴费的消费者;2、所患疾病为医保规定的慢性病病种。
慢性病医保登记所需材料1、收榷医疗保险指定慢性病诊断证明书》原件；2、病历资料原件及复印件，收取复印件；3、如为委托代办（个人），需提供如下资料：（1）委托人社会医疗保险凭证（社保卡或医保卡）原件及复印件;（2）委托人人身份证原件及复印件;（3）受委托人身份证原件及复印件（4）委托书原件。
第二篇：医保慢性病石家庄市居民医保实施细则16问■城镇居民基本医疗保险具体包括那些人员？此次公布的《细则》将参保范围进一步扩大，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民都可自愿参保。
具体包括：1、在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）；2、驻石各高校（科研院、所）在校大学生；3、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童；4、18周岁及以下年龄的非在校居民；5、劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》、《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》的居民；6、女50周岁以上和男60周岁以上居民；7、在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，持就业失业登记证及劳动合同，可自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。
其中，新纳入医保范畴的在校大学生参保的筹资标准，执行在校中、小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民的标准。
即：每人每年150元，其中一、二级残疾人、父母领取城市或农村最低生活保障金的参保人员，全额由各级财政补助；其他人员个人缴纳50元，各级财政补助100元。
最新：青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇认定
青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇认定标准为进一步加强全省职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理，提升医保经办服务规范化、标准化和专业化水平，根据青海省医疗保障局青海省卫生健康委员会《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》要求，结合工作实际，研究制定了全省统一的基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇认定标准和认定表。
一、血友病待遇认定标准及所需资料（一）待遇认定标准凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）降低，符合临床诊断标准。
（二）所需资料1.《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；2.凝血因子检查确诊报告单。
3.住院病案首页、出院记录（小结）或门诊病历。
二、恶性肿瘤（含淋巴、白血病）待遇认定标准及所需资料（一）待遇认定标准1.病理组织学（包括细针穿刺细胞学检查）确诊报告单。
2.骨髓细胞形态学确诊报告单。
3.因病人客观原因无法进行病理检查的，以影像学临床疾病诊断为主要依据，且需提供既往病史资料和可靠的肿瘤标志检查报告单；同时具备第1-3条中任意1条，即符合各种恶性肿瘤（含淋巴瘤、白血病）认定标准。
（二）所需资料1.《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；2.病理组织学（包括细针穿刺细胞学检查）或骨髓细胞形态学或影像学确诊报告、肿瘤标志确诊报告和既往病史资料（入院记录）。
3.住院病案首页、出院记录（小结）或门诊病历。
三、慢性肾功能衰竭待遇认定标准及所需资料（一）待遇认定标准1.有明确的慢性肾脏病肾功能衰竭（尿毒症期）病史资料；2.血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L；3.肾小球滤过率（或肌酐清除率）＜20ml/min。
（二）所需资料1.《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；2.肾功五项检查报告单、尿液分析；3.住院病案首页、出院记录（小结）或门诊病历。
四、组织器官移植术后抗排异治疗待遇认定标准及所需资料（一）待遇认定标准既往有严重脏器疾病史，经手术移植异体器官，移植后需持续服用抗排异药物治疗的。
门诊慢性病鉴定申请表
（4）本表和鉴定所需材料一并交参保地人社所。
济宁市基本医疗保险
门诊慢性病鉴定申请表Fra bibliotek姓名性别
□男□女
年龄
照片
身份证号码
参保单位
（居委会、学校）
参保类别
□职工□居民
申请定点医院名称
联系电话
病情简介
医师（签字）：年月日
申请病种
科主任（签字）：年月日
初审意见
专家（签字）：年月日
复审意见
专家（签字）：年月日
医院意见（章）:
年 月 日
参保单位（居委会、学校）意见（章）:
年 月 日
社会保险经办机构意见（章）:
年 月 日
年月日
注：（1）鉴定时需提供材料：患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》或社保卡原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、一年以上反复治疗的门诊病历、相关检查检验报告单等。
（2）表中病情简介、申请病种由患者主治医师或慢性病治疗评定专家组成员填写，并签字。
城南卫生院门诊慢特病病种待遇认定申请表模板
认定医师签名：
年 月 日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人： 年 月 日
备注
□慢性白血病（非放化疗） □各种恶性肿瘤（非放化疗） □心脏换瓣术后
□慢性肾功能衰竭（非透析治疗） □类风湿关节炎
□风湿性心脏瓣膜病 □心脏安置永久性起博器术后 □肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入） □阿尔茨海默病
□自身免疫性肝炎 □系统性硬化病（硬皮病） □癫痫
□原发性甲状腺功能亢进症 □肾病综合症
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）： 年 月 日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定
点医院
申报病
种名称
门诊慢性病
□高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害) □糖尿病
□脑血管意外后遗症 □冠状动脉粥样硬化性心脏病 □慢性肺源性心脏病
□帕金森病 □银屑病 □系统性红斑狼疮 □严重精神障碍
□甲状腺功能减退症
门诊特殊重症
□各种恶性肿瘤的放化疗 □慢性肾功能衰竭透析治疗 □血友病
□器官移植术后的抗排异治疗 □重型再生障碍性贫血 □地中海贫血
□恶性组织细胞病 □肌萎缩性侧索硬化症 □骨髓增生异常综合症 □白血病
□肝豆状核变性 □原发性生长素缺乏症 □普拉德-威利综合症□结核病
□强直性脊柱炎□耐多药肺结核□重度骨质疏松
青海级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表
性别年龄保险证号联系电话鉴定日期青海省省级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表 No姓名单位鉴定医院鉴定病种医保科（医保科）意见：（盖章） 年 月 日体壮特征：鉴定意见：鉴定医师签字：科主任签字：主管医保院长签字：选择就医定点医院（由患者填写2件医院、1家社区卫生服务站或诊所）：1、2、3、单位意见：（盖章）年 月 日正面：辅助检查、化验：省社会保险服务局意见：（单位）年 月 日鉴定依据已享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员请填写已审核过的病种：（1）（4）（2）（5）（3）（6）病史：备注 鉴定医院:1 、高血压Ⅲ期由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心血管医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
2、糖病由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
3、恶性肿瘤门诊放化疗由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院鉴定。
4、冠心病由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心血管医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
5、慢性肾功能衰竭的肾透析由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
6、慢性乙型肝炎由青海省中医院、青海省第五人民医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
7、肝硬化由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
8、丙型肝病由青海省中医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
9、慢性支气管炎及肺气肿由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。