睾丸肿瘤诊断治疗指南

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三、睾丸肿瘤的分期
有病理检查方为确定 TNM 的最低要求。否则用 Tx、Nx、或Mx表示。 原发肿瘤(T)：


pTx 原发肿瘤无法评价(未行睾丸切除则用Tx) pT0 无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕) pTis 曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌) pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以 浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯 pT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤 通过睾丸白膜侵犯鞘膜 pT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润 pT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润

AFP =甲胎蛋白，HCG =人绒毛膜促性腺激素，LDH =乳酸脱氢酶
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为了临床应用方便，AJCC根据以上标准制定了简化分期。 睾丸肿瘤的简化分期
分期 0 Ⅰ Ⅰa Ⅰb Ⅰs Ⅱ Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅲc pTis 任何pT pT1 pT2-4 任何pT 任何pT 任何pT 任何pT 任何pT 任何pT 任何pT 任何pT 任何 pT 任何pT 任何pT 任何pT 标 准 N0 N0 N0 N0 N0 N1-3 N1 N2 N3 任何N 任何N N1-3 任何N N1-3 任何N 任何N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M0 M1a M0 M1a M1b S0 Sx S0 S0 S1-3 Sx S0-1 S0-1 S0-1 Sx S0-1 S2 S2 S3 S3 任何S
精原细胞瘤
预后良好
任何部位原发； 且无肺外器官转移； 且AFP正常； HCG和LDH可以为任意值；
预后中等
任何部位原发； 且肺外器官转移； 且AFP正常； HCG和LDH可以为任意值；
预后不良
无
12 注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤
四、诊

断
(一) 症状和体征：好发于 15 ～35 岁，一般表现为患侧阴囊内无 痛性肿块 。 体格检查方面除检查双侧阴囊了解肿块特点以及对侧睾丸外，还 要进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。 (二) 影像学检查 1.超声检查是睾丸肿瘤首选检查。 2.胸部X线检查是最基本的放射学检查。 3.腹部和盆腔CT目前被认为是腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法， 可以检测到小于2cm的淋巴结。 4.MRI 5.PET(positron emission tomography) (三) 血清肿瘤标志物检查 血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。 主要包括： 甲胎蛋白 （α-fetoprotein, AFP ）、人绒毛膜促性 腺 激 素 (human chorionic gonadotropin, HCG) 和 乳 酸 脱 氢 酶 (lactic acid dehydrogenase, LDH) ，其中 LDH 主要用于转移性 睾丸肿瘤患者的检查。 13 血清肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断中具有重要价值，但是肿瘤标志

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二、睾丸肿瘤的分类


根据目前临床应用情况，推荐使用改良的2004年 国际卫生组织(WHO)指定的分类标准。
1．生殖细胞肿瘤 曲细精管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤(包括伴有合体滋养细胞层细胞者) 精母细胞型精原细胞瘤(注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样 成分) 胚胎癌 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 绒毛膜上皮癌 畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分) 一种以上组织类型肿瘤(混合型)—说明各种成分百分比。

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五、 Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗

(一) Ⅰ期精原细胞瘤的治疗

(二) Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗
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Ⅰ期精原细胞瘤的治疗

按照最新睾丸肿瘤分期标准，约有 15%～20％Ⅰ期精原细胞瘤病人存在腹 膜后亚临床转移性病灶，行根治性睾丸 切除术后肿瘤仍有可能复发。复发中位 数约12个月，也有在术后5年以上出现复 发者。
( 四 ) 腹 股 沟 探 查 及 根 治 性 睾 丸 切 除 术 (inguinal exploration and radical orchiectomy)： 任何患者如果怀疑睾丸肿瘤均应进行经腹股沟途径探 查。 如果诊断不能明确，可切取可疑部位睾丸组织冰冻活 检。对于转移患者也可以在新辅助化疗病情稳定后进行上 述根治性睾丸切除术。 目前也有一些保留睾丸组织手术的报道 。 选择保留睾丸组织的手术一定要与患者和家属充分沟 通，而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道。 虽然经阴囊睾丸穿刺活检在远处转移和生存率方面和 根治性睾丸切除术相比没有显著性差异，但是局部复发率 明显升高，因此，经阴囊的睾丸穿刺活检一直不被大家所 认可。 14
睾丸肿瘤诊断治疗指南
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一、流行病学与病因学
（一） 睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的 1% ～ 1.5% ，占泌尿系统肿瘤的 5% 。 其发病率 在不同地区、不同种族具有明显的差异。我国发 病 率 为 1/10 万 左 右 ， 占 男 性 全 部 恶 性 肿 瘤 的 1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。 （二）双侧睾丸肿瘤占1%～2%。绝大部分病例 是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。生殖细胞肿瘤 已经成为15～35岁男性最常见的实体肿瘤。
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睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞 分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水 平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关。 1997年，国际生殖细胞癌协作组(IGCCCG)根据 肿瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的 情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分 为预后良好、预后中等以及预后差三个等级。

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Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗

临床Ⅰ期非精原细胞瘤(non-seminoma germ cell tumor，NSGCT)的治疗主要是 指对原发肿瘤行根治性睾丸切除术后根 据患者具体情况进行腹膜后淋巴结清扫 术、辅助化疗(adjuvant chemotherapy)或 监测(surveillance)。
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临床区域淋巴结(N)：主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴
囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内 淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。 Nx 区域淋巴结转移情况无法评价 N0 没有区域淋巴结转移 N1 转移淋巴结最大径线≤2cm N2 转移淋巴结最大径线＞2 cm，但≤5cm N3 转移淋巴结＞5cm


远处转移(M)：
Mx 远处转移情况无法评价 M0 无远处转移 M1 远处转移 M1a 区域外淋巴结或者肺转移 M1b 其他部位转移 血清肿瘤标志物(S)： Sx 无法评价标志物 S0 标志物水平不高 S1 AFP＜1000 ng/ml，且HCG＜5000 IU/L，且LDH＜正常值 上限的1.5倍 S2 AFP1000～10000 ng/ml，或HCG 5000～50 000 IU/L，或 LDH正常值上限的1.5～10倍 S3 AFP＞10000 ng/ml，或HCG＞50 000 IU/L，或LDH＞正常 值上限的10倍。
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生存率
睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪 60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睾 丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成 功典范。 睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确的临床和病 理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测 的改善，手术方法的进步，化疗方案的正确选 择，以及放射治疗的进展。
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Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗
1.原发肿瘤的治疗 （1) 根治性睾丸切除术 （2) 保留器官手术(organ-preserving surgery) 2. 腹膜后淋巴结清扫术 对临床Ⅰ期的NSGCT患者行RPLND可以对肿瘤进行更加准确的 病理分期。 推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术(nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection, NS-RPLND) 3. 辅助化疗 目前多采用以顺铂(Cisplatin, DDP)为中心的联合化疗方案。DDP 能与DNA结合并破坏其功能，从而抑制肿瘤细胞内DNA合成达 到治疗目的。 临床常用的化疗方案 ：PVB方案 、 BEP方案 、EP方案 、 VIP方 案(挽救性治疗方案) 。 4. 监测 2008年EAU和NCCN的睾丸肿瘤诊疗指南中均推荐根据有无血管 和淋巴管浸润制定相应的风险适应性治疗方案 。 21
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国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统
分组 非精原细胞瘤
睾丸或腹膜后原发； 且无肺外器官转移； 且AFP＜1000ng/ml，HCG＜5000IU/L， LDH＜正常值上限的1.5倍； 睾丸或腹膜后原发； 且无肺外器官转移； 且有下列之一者：AFP 1000～10 000ng/ml，或HCG 5000～50 000IU/L， 或LDH高于正常值上限的1.5～10倍； 纵隔原发； 或肺外器官转移； 或AFP＞10000 ng/ml； 或HCG＞50000 IU/L；或LDH＞正常值 上限的10倍；
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危险因素




睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据 流行病学分析有多种危险因素。 先天因素： 隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综 合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌 过量等。 后天因素： 一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营 养因素以及母亲在妊娠期应用外源性雌激素过多有 关。 基因学研究表明睾丸肿瘤与 12 号染色体短臂异 位有关， P53 基因的改变也与睾丸肿瘤的发生具有 相关性。
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2．性索/性腺间质肿瘤 间质细胞瘤 恶性间质细胞瘤 支持细胞瘤 ——富含脂质型(lipid-rich variant) ——硬化型 ——大细胞钙化型 恶性支持细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 ——成人型 ——幼年型 泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤 其他性索/性腺间质肿瘤 ——未完全分化型 ——混合型 包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤) 3．其他非特异性间质肿瘤 卵巢上皮类型肿瘤 集合管和睾丸网肿瘤 非特异间质肿瘤(良性和恶性)
推荐意见
1.症状与体征 对于伴有和不伴有局部和全身症状的睾 丸肿瘤患者均应进行局部和全身相关部位体格检查。 2. 影像学检查 睾丸肿瘤患者常规行B超、胸部X线、 腹部/盆腔CT检查，怀疑有转移患者进行相应部位的CT 检查。有条件地区必要时也可采用MRI和PET检查。 3. 血清肿瘤标志物 睾丸肿瘤患者常规行血清AFP、 HCG检查。对于考虑有转移的患者进行LDH检查。PALP （胎盘碱性磷酸酶）可以作为精原细胞瘤检测的一个参 考指标。 4. 根治性睾丸切除术 睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行 腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟 探查术时可进行术中冰冻活检。保留睾丸组织手术必须 在与患者及家属充分沟通后在严格适应证下进行，且目 前尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以推荐。
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Ⅰ期精原细胞瘤的治疗
严密监测 辅助性放疗 辅助化疗 联合放疗和化疗 腹膜后淋巴结清扫术(retroperitoneal lymph node dissection, RPLND)

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Ⅰ期精原细胞瘤的治疗
推荐意见 1．Ⅰ期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后 推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区 域的中等剂量(20～24Gy)辅助放疗，不推荐预 防性纵隔照射。 2．单周期卡铂辅助化疗(AUC =7)相比辅助放 疗亦是合理的选择。 3．对于随访依从性好、有相应经济能力的Ⅰ 期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治 性睾丸切除术后进行严密监测。



病理区域淋巴结(PN)：
pNx 区域淋巴结转移情况无法评价 pN0 没有区域淋巴结转移 pN1 转移淋巴结数≤5个，且最大径线≤2cm pN2 单个转移淋巴结，最大径线＞2 cm，但≤5cm；或者5个以 上≤5cm的阳性淋巴结；或者存在扩散到淋巴结外的证据 pN3 转移淋巴结＞5cm 8