子宫内膜癌--沈慰

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子宫内膜癌的治疗
手术
放疗 化疗 内分泌治疗
遵循“个体化原则”，根据患者年龄，生育情况，有无高危因素，
采取不同的治疗方案。
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子宫内膜癌的治疗
手术 是首选的治疗方法，
了解病变的范围， 确定手术病理分期， 了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案。
子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫可有帮助。 输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可协助鉴别。 卵 巢 癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不易鉴别。
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子宫内膜增生治疗
治疗子宫内膜增生-孕激素治疗 轻度非典型增生：黄体酮经前10mg/d × 10d周期性用药
中度/重度：大剂量孕激素持续治疗3月，定期诊断刮宫， 决定是否继续激素治疗或手术治疗。 要求生育者，粘膜正常后，可用氯底酚促排卵治疗。
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子宫内膜腺癌G1
子宫内膜腺癌G2
子宫内膜腺癌G3
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子宫内膜癌分期
子宫内膜癌临床分期 （FIGO，1971年） （Clinical staging) 用于单纯放疗/术前 15%-20%不能准确符合真实分期。 子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988年） （ Surgical pathological staging ） 组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移
孕激素无反应者，几乎均有P53基因突变.
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子宫内膜癌分两型
I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌60-70％ 与大量雌激素刺激有关，HRT、肥胖、无排卵
发生在围绝经期 伴子宫内膜不典型增生，ER（+）、PR（+）、P53（-） 包括：1-2级内膜样腺癌、粘液性腺癌
II 型：非激素依赖型，约占子宫内膜癌20-30％ 发生在绝经后
伴萎缩性内膜，ER（-）、PR（-）、P53（+） 包括：3级内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞癌等
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子宫内膜癌发病的高危因素
肥胖 超过标准体重的10%~20% 超过标准体重的21%~50% 超过标准体重的 50% 雌激素替代(ERT) 糖尿病 高血压 三苯氧胺（ > 5年 ） 晚绝经 初潮早 不孕
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非典型增生的治疗 （围绝经或绝经者）
因潜在恶变率高，特别是重度非典型增生不易与高分化腺 癌鉴别，原则应手术。
手术治疗 行子宫切除，无恶性依据时保留双附件
只能试用大剂量孕激素保守治疗、于治疗后周期性取内膜， 用孕激素治疗后又复发者 不能耐受孕激素副作用者行子宫切除 对高龄、严重内科合并症不能手术者 用孕激素治疗，定期刮宫取内膜
25岁以下患者极少 。
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发病机理
雌激素是突变诱导剂。这一效应似通过刺激cyclin D转录 基因、原癌基因、生长因子和生长因子受体起作用。 雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中 的细胞信号改变。 P53与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但在20%的 内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达90%。 子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，对雌、
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内膜增生与内膜癌
单纯型增生、复杂型增生为良性病变，绝大部分预后 好，仅有少部分可在10年左右发展为癌。
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单纯型增生 随访15年1%可发展为癌， 80%病变可自然消退。 复杂型增生 随访13年，3%可发展为癌， 83%消退，经孕激素治疗85%可逆转。
非典型增生的病理分级与癌：
轻-15%；中-24%；重-45%， 对孕激素治疗反应。
Ⅲb阴道转移
Ⅲc盆腔和(或)主 动脉旁淋巴结转移
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症状与体征
75% 均为早期患者，极早期可无症状。 不规则阴道流血
阴道排液（感染、坏死） 疼痛 全身症状
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病理特点 大体表现
可发生在子宫各部位，宫体部位较多 不同组织类型的癌肉眼无明显区别 侵肌时子宫体积增大， 浸润肌层癌组织境界清楚，
非典型增生（atypical hyperplasia）
轻度 中度 重度
腺体增生并有细胞异型性 （含单纯性非典型增生、复杂性非典型增生）
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病理组织类型
国际妇科病理协会（ISGP）1987
子宫内膜样腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纤毛状腺癌 Ciliated adenocarcinoma
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临床表现-出血
不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状， 特别在绝经前期和绝经期。约80%为良性病变。 所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。 Stovall等：Pepille、Novak curet和刮宫术后再行子宫切除 术，发现用这些方法术前诊断的失败率分别为 5%、4%和 6%。 （ObsGynecol 1989; 73:405）
子宫内膜癌
endometrial carcinoma
沈 慰
子宫内膜癌的流行病学
常见的生殖系统恶性肿瘤(20～30%) 其发病率仅次于子宫颈癌 女性四大恶性肿瘤排序： 乳癌>肺癌>肠癌>EC
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子宫内膜癌发病的高危因素
年龄分布 高发年龄为58-61岁； 60%绝经后, 30%绝经前； 40岁以下患者仅占2% – 5%；
低危组 Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及细胞分化好(G1、2)：
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内膜增生与内膜癌
不伴有不典型增生的单纯增生极少进展为子宫内膜癌。
伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。
核异型性的存在是最值得注意的特征。 不典型增生进展为癌比无不典型增生高10倍（23% 和
1.6%）。
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正常子宫内膜周期性变化
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手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage
Ⅰa 累及内膜层
Ⅰb 侵及肌层≤1/2
Ⅰc侵及肌层<1/2
Ⅱa累及宫颈粘膜腺体
Ⅱb侵犯宫颈间质
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手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage
Ⅲa 浆膜(或)附件 (或)腹腔细胞学阳性
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手术分期（Stating laparouomy）
开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔 对子宫外可疑播散处活检（冰冻检查） 经筋膜外子宫全切及附件切除术 剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度， 取癌组织送冰冻切片检查 分级G1， 无肌层浸润， 腺癌 宫颈管无受累 不行淋巴结切除 分级G2、G3 有肌层浸润， 特殊病理类型 宫颈管受累 盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样 手术病理分期 确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗
呈坚实灰白色结节状肿块。
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子宫内膜癌 III 期
侵肌全层、宫颈、附件 侵肌
This adenocarcinoma of the endometrium is more obvious. Irregular masses of white tumor are seen over the surface of this uterus that has been opened anteriorly. The cervix is at the bottom of the picture. This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination. Such a neoplasm often Endometral Ca present with abnormal bleeding.
（2）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinoma （3）乳头状腺癌 Papillary，villoglandular adenocarcinoma （4）腺癌伴鳞状上皮化生 Adenocarcinoma with squamous differentiation ① 腺棘癌 Adenocanthoma adenocarcinoma ② 腺鳞癌 Adenosquamous adenocarcinoma
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病理组织类型
国际妇科病理协会（ISGP）1987 （高危型子宫内膜癌）
浆液性癌 Serous carcinoma 粘液性癌 Mucinous carcinoma
透明细胞癌 Clear cell carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 混合型癌 Mixed carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 混杂癌 Miscellanous carcinoma 转移癌 Metastasis
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↑ 2× ↑ 3× ↑10× ↑4~15 ↑3.0 ↑1.5 ↑7.5 ↑2.4 ↑1.6~2.4 ↑1
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肥胖、高血压、糖尿病称“三联征”-高危因素
子宫内膜癌的家族遗传
10% 子宫内膜癌患者有家族遗传倾向。 40%～60%遗传性非息肉性结肠直肠癌（HNPCC）妇女 有患子宫内膜癌的可能，占结肠直肠外肿瘤的首位。
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辅助诊断
（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫； （2）B超检查：首选筛查方法，常见子宫内膜明显增厚， 绝经后≥5mm，阴性预测值达96%。 （3）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同； MRI 检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度。 （4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况， 取活体组织行病理学检查； 注意膨宫剂压力<80mmHg,否则有肿瘤扩散危险。 （5) 血清标记物检查 CA125。
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内膜增生与内膜癌
正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。 子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起增生； 单用雌激素一年，20%子宫内膜增生。 内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发 展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，腺体/间质比例 升高。
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子宫内膜癌术中注意事项：
留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。 探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结
（盆腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。 高位切断卵巢动静脉。 切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。 子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。
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子宫内膜癌手术范围
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B超声声像图
正常子宫 子宫内膜腺癌 内膜厚 癌浸润子宫壁
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辅助诊断
活体组织病理学检查是确诊的依据。 组织中ERs、PRs检查 癌基因P53检测：对诊断浆乳癌有参考价值。
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鉴别诊断
子宫颈癌：鉴别有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫 体相对较小。
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子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971） Clinical staging
Ⅰ期 癌局限于宫体 Ⅰa 子宫腔长度≤8cm Ⅰb 子宫腔长度＞8cm 腺癌组织学分级：G1 高分化腺癌 G2 中分化腺癌 G3 低分化腺癌 Ⅱ期 癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外病变 Ⅲ期 癌扩散至子宫外，局限于盆腔内 （阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直肠） Ⅳ期 癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠，或有盆腔外转移 Ⅳa 膀胱、直肠受累 Ⅳb 远处转移
The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section of uterus. Note that the neoplasm is superficially invasive. The cervix is at the right.
月经期 增殖期 排卵期 黄体期
萎缩性子宫内膜
增生期
早期分泌期
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晚期分泌期（月经前期）
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单纯性增生
（simple hyperplasia）
复杂性增生
（complex hyperplasia）
腺体及间质增生
腺体增生明显
功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化。
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