子宫内膜癌 卵巢癌

【一般资料】

患者,48岁,3年问因不规则阴道流血、流液，多次就诊于外院，给予对症治疗，期间多次建议行官腔镜检查及腹腔镜探查术，均予以拒绝。患者平素月经周期规律，经量中等，经期5—7天，偶有痛经，G：P。。2天前突然出现大量阴道流血，来急诊科就诊，查Hb47．5∥L，遂以“异常子宫出血，重度贫血”收入妇科。

【体格检查】

体质量指数(BMI)15．6kg／m2，发育偏瘦，营养差，慢性病容，贫血貌。腹软，无压痛，反跳痛，下腹部稍膨隆，可触及一大小约10cm 的包块，活动度差。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，见少量凝血块，未见异常赘生物，官颈光滑，子宫增大，无压痛，活动度差，双侧附件可扪及肿块，与子宫分界不清。

【辅助检查】

腹部B超检查示：子宫内膜不均匀性增厚51mm，宫颈管上段黏膜增厚16mm。双侧附件见囊实性肿块，右侧肿块大小140mm×87mm×106mm，左侧肿块大小6lmm×39mm×49mm。CT检查考虑：①子宫内膜癌，侵及浅肌层，多发性子宫肌瘤；②卵巢癌，周围肠管粘连。实验室检查：唧v52(+)，肿瘤标志物：cAl2553．6彬L，cAl99185．23ku ／L，鳞状细胞癌相关抗原(scc)27．7¨g／L，cAl53、AFP、cEA在正常范围。纠正重度贫血后，予分段诊刮病理示：子宫内膜复杂型增生过长，局部癌变。

【初步诊断】

①子宫内膜癌；②卵巢癌

【治疗】

遂于2016年5月12日行剖腹探查术，术中见：子官明显增大，前壁光滑；子宫后壁与直肠、乙状结肠及盆壁广泛致密粘连，未见明显组织间隙。膀胱、输尿管、子宫、双侧附件失去正常解剖位置，双侧附件完全失去正常形态，粘连包裹。右侧、左侧附件肿块大小分别14cm ×10cm和6cm×5cm。盆腔及双侧附件区可见大量黄色脓液，约700rrIl。肝区、脾区、胃区、膈肌、大网膜表面未见明显占位病变；盆腔及腹主动脉旁可见数枚肿大淋巴结。术中冰冻病理检查示：双侧卵巢子宫内膜样腺癌。行全子宫+双侧附件(卵巢动静脉高位结扎)+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。剖视子宫及双侧附件见：子宫内膜厚约1．O一2．5cm，向外生长并向官颈管延伸；附件肿物壁厚o．4一1．ocm，部分乳头状组织(见图1、图2)。术后石蜡病理检查示(见图3、图4)：①左侧卵巢子宫内膜样腺癌；②右侧卵巢子宫内膜样腺癌，卵巢腺鳞癌；③子宫高分化子官内膜样腺癌，浸润

⑤肠粘连；⑥失血性贫血；⑦子宫肌瘤。术后给予3次腹腔热灌注治疗及TP方案化疗1次后出院。术后及治疗期间肿瘤标志物均波动于正常范围，共给予TP方案6个疗程及盆腔外照射放疗。定期随访至今，病情稳定未见复发。

【讨论】

原发性子宫内膜样腺癌同时合并卵巢腺鳞癌罕见，报道极少，因而对其组织发生、临床表现、病理特点和预后尚不清楚。2．1双癌的发病机制子官内膜和卵巢会同时发生癌变的发病机制可能有以下几种学说：①延伸的苗勒管系统，Phupong等报道，原发生殖道官颈、子宫内膜、卵巢同时癌变，组织病理学证明为不同组织学类型；②子宫内膜异位症恶变学说：子宫内膜异位症最易发生恶变的部位是卵巢，Terada怛1报道，两例卵巢子宫内膜异位症恶变为卵巢腺鳞癌，组织病理学观察到从卵巢子宫内膜异位症移行为腺鳞癌；③共同激素受体学说；④癌基因突变学说；⑤腺鳞癌起源假说：起源于多潜能的干细胞向两种恶性表型分化，鳞状化生的腺上皮恶变，腺癌逐渐发展恶化成鳞癌即腺癌鳞癌化，shoji等组织病理学发现1例腺鳞癌来源于子宫内膜样腺癌。2．2盆腔炎性疾病与卵巢癌关于卵巢癌的起源，盆腔炎性疾病(PID)相关学说是其中之一。1995年，Risch等报道，盆腔炎性疾病增加了患卵巢癌的风险，PID发病次数越多，卵巢癌发病率越高。Lin等进行大规模的队列研究，表明PID与卵巢癌相关。许多流行病学的研究显示，多种上皮性肿瘤起源于感染炎症部位，慢性炎症是恶性肿瘤发生的高危因素。本例患者有贫血病史，盆腔组织

长期暴露于各种炎性介质中、机体免疫系统低下等可能是癌变诱因，也不能排除与高危型HPV52型的感染相关。2．3原发性双癌的判断根据soliman等M1提出的子官内膜和卵巢原发性双癌的诊断标准，本例患者子宫内膜样腺癌并浅肌层浸润伴有双侧卵巢内膜样腺癌，考虑为蔓延转移的可能性较大，即原发性子官内膜癌伴双侧卵巢转移；而右侧卵巢腺鳞癌成分与子宫内膜样腺癌组织病理学上存在明显差异，所以符合原发性双癌的诊断标准，即子宫内膜样腺癌Ⅲ期，右侧卵巢腺鳞癌IC期。原发性子宫内膜样腺癌合并卵巢腺鳞癌临床上主要表现为异常阴道流血和腹部包块。如果是盆腔包块伴有不规律阴道流血，应行诊刮术，以明确子官内膜病变。术中发现卵巢肿瘤，应留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，术后剖视子宫仔细观察子宫内膜病变，考虑到子宫内膜和卵巢原发性双癌的可能性，应提醒病理科医生注意，以提高双癌的诊断率。2．4治疗原发性子宫内膜样腺癌合并卵巢腺鳞癌极其罕见，缺乏大样本的临床研究，无标准的治疗模式，首选治疗方案仍是手术切除肿瘤、去掉原发病灶。手术方式为全子宫、双侧附件(卵巢动静脉高位结扎)切除+大网膜切除术+盆腔淋巴结切除术，必要时加行腹主动脉旁淋巴结取样术、多点活检术、阑尾切除术等。术后辅以化疗，并根据手术病理分期、病理类型等指标决定是否放疗。由于原发性恶性肿瘤的治疗与转移癌的治疗有原则性区别，此病例为子宫内膜癌Ⅲ期和卵巢癌I期，治疗上按卵巢癌手术范围手术，术后按子官内膜癌期别辅助化疗和放疗。2．5预后很多研究表明，影响肿瘤预后的因素包括年龄、病理类型、细胞分化程度、