不典型心肌梗死的心电图表现

左束支阻滞合并AMI
➢ 伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明显降低， 呈现rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、 V6前可出现小q波，终末S波， 有时显著QS 型。ST段呈弓背型上升，或伪正常，ST段和 T波有演变规律。
UA
NSTEMI
ST-elevation ACS
CK-MB Tn
STEMI
血清生化标志物↑（CKMB、TnT、TnI） 同时存在至少下列一项心肌缺血证据： 临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛 ECG表现：病理Q波、持续ST↑or↓、T波
动态演变、新发的左束支阻滞 影像学：超声，核素心肌显像
典型ST段抬高型AMI的ECG表现
冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致 基本ECG表现：
心肌缺血 ：T波高尖、然后深倒 心肌损伤 ：ST段抬高 心肌坏死：异常Q波或/和R波振幅变化
ST段抬高型AMI的ECG动态演变
超急期：高尖Ｔ，或伪正常
急性期: ST ↑与T波形成单向曲线 ST 迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注 ST 缓慢回落：心肌部分再灌注 ST 不回落：冠脉无再通 心肌组织无再灌注 心室重构、室壁瘤形成 Q波和或R波↓：数小时（＜6hr）产生，部分心肌坏死
恢复期：Ｔ波动态演变：T终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、 低平、直立 Q波或 R波变化
非ST段抬高型AMI的ECG表现
ECG：ST 持续严重压低（＞30’） T 波动态演变，T波倒置，逐渐加深，再变浅
病理生理：冠脉未完全闭塞 冠脉急性闭塞时间短早期再通 或闭塞后侧支循环开放
持续胸闷胸痛＞30’ 或反复胸闷胸痛，或 心衰等表现
不典型心肌梗死的心电图表现
长沙市第八医院 黄苏宁
急性心肌梗死是指因冠状动脉急性 狭窄或闭塞导致持续而严重的心肌 缺血，引起部分心肌急性坏死。
（1）传统的分类方法： 急性Q波性及非Q波性心肌梗死
Q波型心肌梗死指出现病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心电图只表现 为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈 动态演变，但不出现异常Q波.
梗死面积小 Q波振幅小于R波的1/4,但宽度≥0.04s且粗
钝与切迹 Vl、V2导联rS型波之前出现小q波 V3~V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超
过下一个导联的Q波（小灶性）
李春雨，心肌梗死新ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ展。实用心电学杂志，2007（2）：158
Q波动态变化如Q波加深和加宽 QRS波起始部位出现顿挫和切迹
男，58岁，胸痛5小时来院，冠造：LAD支架内100%闭塞
ST-T伪正常化
陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次 急性心梗，T波直立，ST-T伪正常，应 结合临床症状和心肌酶学
其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞 继发ST-T改变的情况下发生
男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷1小时 来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：LAD近段100%闭塞
对急性心肌梗死的诊断影响小
男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴 右束支阻滞，冠造：LAD近段100%闭塞
PCI术后
由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序， AMI伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗 死的诊断
➢ 伴有间壁梗死：V1、v2导联起始小r波， r波自v1至V4逐渐减小，V2V3导联小r 波可丧失， V5、V6起始小q波，R波振 幅降低、粗钝， ST-T原发性动态演变
心房梗死
心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与 心室梗死同时存在
（1） PR段的移位： ST段上移时P-R段进行性抬高或压低>0.05mV， 其中I导联PR段抬高最有价值. II、Ⅲ导联PR段压低>0．12mV应 考虑心房梗死
（2）心房传导阻滞所致P波增宽或畸形，表现为M型、w型、不规则型 或切迹,并有动态变化
（3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过 速、心房扑动、心房颤动
（4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房 对应左心室侧壁梗死。
AMI不典型ECG表现
ECG 貌似“正常”，有临床表现及生化标志 物升高
表现不出：多次心梗，多部位梗死 T波伪改善：原T↓→直立 梗死范围局限：如小血管闭塞 室内传导阻滞：CLBBB 等
胸前导联R波递增不良：正常情况下，Vl~V5导联R 波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl〉RV2、 RV3>RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在， 同时伴有ST-T改变，结合临床及生化指标，应排除 顺钟向转位
V1、V2导联R波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导 联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有ST段压低和T 波直立
下壁合并右室梗死，III导联ST抬高幅度大于II导联， 有参考意义
急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、 V2ST抬高，往往V1 ST抬高高于V2，之后 无相应Q波出现
急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高， 并不是右室梗死， V3RST抬高高于V4R
男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死
血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnT or TnI ECG：ST--Ｔ动态演变或单纯T波演变
右室梗死
右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游 离壁心肌梗死较少见
V3R-5R导联ST段抬高0.05mV,V4R导联ST段抬高 比v3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1 日恢复，在心肌梗死较长时间后 V3R-5R ST段不抬 高并不能除外右心室梗死
V4~V6导联R波起始部位新出现>0.5mV的 负向波，提示小面积心肌梗死的存在
梗死的面积较小
梗死的深度<左室厚度50%
某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁 和后基底部
多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生 梗死的向量可互相抵消
多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降 低
室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异 常，常可影响病理性Q波的形成
（2）现行分类：
急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死
突出了早期干预的重要性，根据心电图 ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。
临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心 肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床 表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。
ACUTE CORONARY SYNDROMES
Non–ST-elevation ACS