外科学各论复习宝典

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神经外科

颅内压( intracranial pressure ) :颅腔内容物与颅腔容积

相适应，使颅内保持一定的压力，称为颅内压。常用侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定脑压来获得

正常成人颅内压:0.7～2.0KPa (70～200mmH2O)

儿童颅内压: 0.5～1.0KPa (50～100mmH2O)

颅内压增高(Increased Intracranial Pressure) :当颅内病

变使颅腔内容物体积增加时，颅内压持续＞

2.0KPa(200mmH2O)↑，从而引起相应的综合征。

库欣反应(Cushing reflex)：急性颅内压升高时，升高动脉压并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应。

颅内高压三主征：头痛、呕吐和视神经乳头水肿

脑疝（Brain Herniation）：当颅内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征。

小脑幕切迹疝的临床表现

脑疝早期：颅内压↑，意识障碍，同侧瞳孔缩小，对侧锥体束征（+）

脑疝中期：意识障碍↑↑，同侧瞳孔散大，对侧锥体束征（+），生命体征改变

脑疝晚期：意识障碍↑↑↑，双侧瞳孔散大，去大脑强直，呼吸、循环衰竭

枕骨大孔疝的临床表现

慢性枕骨大孔疝：常有枕后疼痛、眩晕、颈项强直、强迫头位、但无意识障碍

颅内压增高代偿期→失代偿期

深昏迷;两侧瞳孔散大，对光反应消失；呼吸循环衰竭

可有后组颅神经受累和肌张力↓

颅内高压的治疗

一般处理：观察；饮食治疗；避免增加颅内压因素。

病因治疗：手术治疗；辅助治疗

对症治疗：降颅内压治疗：脱水疗法，肾上腺皮质激素应用，冬眠低温疗法或亚低温疗法，侧脑室体外引流术，巴比妥疗法，辅助过度换气；抗生素治疗；症状治疗

颅底骨折的表现

颅前窝骨折：眶顶和筛骨。鼻出血；“熊猫眼”征；脑脊液鼻漏；嗅神经或视神经损伤；颅内积气。

颅中窝骨折：蝶骨和颞骨

累及蝶骨：鼻出血或脑脊液鼻漏；

累及颞骨岩部: 脑脊液耳漏；鼓膜完整：脑脊液鼻漏；Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤；

累及蝶骨和颞骨内侧部：垂体、Ⅱ-Ⅵ颅神经损伤；

累及颈内动脉海绵窦段：颈内动脉海绵窦瘘；

颅后窝骨折：颞骨岩部和枕骨基底部

累及颞骨岩部后外侧部：伤后1-2日出现Battle征；

累及枕骨基底部：枕下肿胀皮下瘀血，咽后壁粘膜下瘀血枕骨大孔后缘或岩尖后缘: 后组颅神经损伤

脑挫裂伤的的治疗原则

观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、颅内压监护、CT

一般处理：体位：抬高床头15-30°，定时翻身。

昏迷：侧卧位，预防误吸；保持呼吸道通畅：口咽通气管、气管插管、气管切开、呼吸机

营养支持：肠道外营养→鼻饲

躁动和癫痫：紧急处理。警惕：脑疝前兆。抗癫痫药物高热：中枢性高热：冬眠低温治疗，脑保护、促醒

其他：亚低温、高压氧

硬脑膜外血肿临床特点

1、意识障碍：原发脑损伤轻：清醒——昏迷；原发脑损

伤略重：昏迷——中间清醒或好转——昏迷；原发脑损伤重：进行性加重或持续昏迷

2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐

3、瞳孔改变：脑疝，瞳孔散大

4、神经系统体征：锥体束征，去脑强直

蛛网膜下腔出血的临床表现

1、出血症状：剧烈头痛、畏光、恶心呕吐，面色苍白，

全身冷汗。

2、神经功能损害

3、癫痫

4、脑血管痉挛征象

5、心律失常

6、低热

颅内动脉瘤的分类

小型<0.5cm

一般0.5cm-1.5cm

大型1.5cm-2.5cm

巨型>2.5

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先天性脑积水的临床表现

1、进行性头围增大，超过正常范围，致使前额前凸，头皮变薄，静脉怒张

2、前囟和后囟增宽、隆起且张力增高，颅缝裂开

3、颅骨叩诊呈破罐声，双眼下视，落日征，可伴眼颤

4、生长发育迟缓，智力差，视力减退，癫痫肢体瘫痪，意识障碍。

胸心外科

气胸（pnermothorax）：由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致的胸膜腔内积气

纵膈扑动（mediastinal flutter）：开放性气胸呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。

张力性气胸（tension pneumothorax）：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。

贝克三联征（Beck triad）：心脏压塞时出现的1、静脉压升高、颈静脉怒张；2、心音遥远、心搏微弱；3、脉压小、动脉压降低。

连枷胸（flail chest）：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁塌陷，呼气时外突。

体外循环（CPB）：将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。

肋骨骨折的处理原则

镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓，防治并发症

胸外伤剖胸探查指征

1、胸膜腔内进行性出血

2、心脏大血管损伤

3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤

4、食管破裂

5、胸腹联合伤

6、胸壁大块缺损

7、胸内存留较大的异物

主支气管损伤的指征

1、胸部损伤存在严重纵膈和皮下气肿

2、张力性气胸

3、安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张

4、胸部X线正位片显示肺不张，肺尖降至主支气管平面

以下，侧位片发现气体聚集在颈深筋膜下方

胸腔闭式引流的适应症

1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸

2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张

3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸

4、拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发

5、剖胸手术

简述胸腔进行性出血的指征

1、持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍

不稳定

2、闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时

3、血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，

引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近

感染性血胸的指征：

1、有畏寒、高热等感染的全身表现

2、抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮

状物

3、红细胞和白细胞比例达100:1

4、积血涂片和细菌培养发现致病菌

肺结核肺切除术的适应症

1、肺结核空洞；

2、结核球；

3、毁损肺；

4、结核性支气

管狭窄或支气管扩张；5、反复或持续咯血

6、其他：胸廓成形术后仍有排菌，肺不张

慢性脓胸的治疗原则

1、改善营养，提高机体抵抗力

2、去除造成慢性脓胸的病因，清除感染，闭合脓腔

3、尽可能保存和恢复肺功能

室缺的病理生理

缺损产生左向右的分流---左心负荷加大，左心增大（早期）、缺损产生左向右的分流--- 肺血流量增多，肺小血管反应性痉挛---右心阻力增大，右心肥大，长期的肺小血管反应性痉挛----血管壁增厚及纤维化----肺动脉压力进一步增高--- 形成Eisenmenger综合征(右向左分流)

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