先天性心脏病合并肺动脉高压的药物治疗

修复术后PAH发生率：3% VSD：4% ASD II：3%
Duffels et al. International Journal of Cardiology 2006
CHD-PAH流行病学：自然病史 各种病因PAH患者的生存期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PAH患者的生存率
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
临床效果不佳
2009年ESC 肺动脉高压指南治疗策略
临床效果不佳
临床效果不佳
联合治疗（Ⅱa-B）
ERA
BAS （ IC ） 和 / 或 肺 移 植（I-C）
+
前列环素类
+
5－PDEI
+
IPAH=特发性肺动脉高压APAH=相关性肺动脉高压；BAS=球囊房间隔造口术； CCB=钙通道阻滞剂；ERA=内皮素受体拮抗剂； IPAH=特发性肺动脉高压；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制剂；WHO-FC=世界卫生组织功能分级
最初的治疗 WHO-FC Ⅱ 波生坦 安贝生坦 西地那非
他达那非
西他生坦
Ⅱb-B
WHO-FC Ⅲ 波生坦 安贝生坦 西他生坦 西地那非 静脉依前列醇 吸入伊洛前列素 他达那非 吸入或皮下曲前列素 吸入伊洛前列素 静脉曲前列素
贝前列素
WHO-FC Ⅳ 依前列醇i.v.
波生坦 西他生坦 西地那非 他达那非 吸入或静脉伊洛前列素 皮下、静脉或吸入曲前列素 初始联合治疗
肺血管扩张剂
➢ 钙阻滞剂 ➢ 一氧化氮（NO） ➢ PDE-5 抑制剂 ➢ 前列腺素类药物 ➢ ETR拮抗剂
2008年ACC/AHA成人先心病处理指南
Eisenmenger综合症
肺血管阻力≥体循环阻力
肺血管阻力重度增高＞800dy·s·cm-5
肺血管解剖异常以Ⅳ-Ⅵ级为主 关闭异常心内交通危险极大
手术加速原有双侧均衡分流或右向左分流为 主的病人死亡，原因是右向左分流关闭使已 经超负荷的右心室负荷更重
肺小血管造影
Eisenmenger 病理学
Brickner ME. NEJM 2000;342:334
.
小肺动脉和细动脉 中，中层肥厚、内 膜细胞增生和纤维 化导致管腔狭窄或 闭塞。进一步发展 为不可逆的丛样病 变和纤维样坏死， 与特发性PAH病 理表现相同
常规药物
➢ 地高辛和利尿剂 改善右心功能
➢ 华法林 针对原位血栓 可延长患者寿命
C）小的缺损伴肺动脉高压 该类患者存在小的缺损（UCG评估缺损的有效直径，VSD<1cm，ASD<2cm），其临床表 现与特发性肺动脉高压很类似。
D)心脏外科手术后残留的肺动脉高压 该类患者先心病已经通过手术得到了纠正，没有明显的手术后残留的缺损或手术损 害，但是手术后或者很快又出现了肺动脉高压或者经历了数月或数年之后又出现了 肺动脉高压。
先心病并PH手术指证
必须判断肺血管反应性的压力、血流和阻力 根据特定的解剖病变和急性血管扩张试验的结
果：手术前肺血管阻力小于10-14Wood，肺/ 体循环阻力比率小于或等于2/3作为外科手术 矫正的标准，但各医院有差异。
2008年ACC/AHA成人先心病处理指南
CHD合并PAH分期
双向分流期： Qp/Qs在1.0～1.5，肺 动脉压力和阻力均明显升高，肺总阻力 在10 wood单位↑，已不适于外科和介 入治疗，但通过药物治疗后可能有外科 或介入治疗机会，是目前降低肺动脉压 力药物治疗的主要对象
➢ 目标值：INR 1.5-2.5或2.0-3.0 ➢ 收益：可延长患者寿命
氧疗
➢ 机制：降低PVR ➢ 证据来源：COPD所致PAH ➢ 建议：PaO2≤60mmHg吸氧15h/d以上 ➢ 用法：低流量2L/min ➢ 注意：
夜间吸氧不能改善Eisenmenger’s syn预后 目前并无证据显示长期吸氧有益
地高辛
➢ 作用机制：提高心输出量
降低房性心律失常心室率
➢ 建议：小剂量 ➢ 注意：长期治疗的有效性有待研究
利尿剂
➢ 作用机制 降低右心系统前负荷 减少静脉系统液体潴留
➢ 使用方法：小剂量 ➢ 收益：改善患者症状 ➢ 注意：防止电解质紊乱
抗凝剂
➢ 作用机制
原位血栓 血液凝固和纤溶系统异常 心衰或不活动引起的静脉血栓形成
CHD合并PAH分期
右向左分流期：（Eisenmenger期） Qp/Qs＜1，肺总阻力显著升高，肺血管表 现为不可逆病变，为绝对手术禁忌证，降低 肺动脉压力的药物能否延缓此部分患者的寿 命甚至逆转其压力，目前尚无明确证据
Eisenmenger生理
随着时间的推移，持续性的大量解剖学分 流伴随着严重的血管病变，随后可能发生双 向分流或者右向左为主的分流，伴随着吸氧 仍无法纠正的低氧血症
2009年ESC 肺动脉高压指南 先天性体-肺分流相关性肺动脉高压解剖学-病理生理学分类
2009年ESC 肺动脉高压指南治疗策略
肺血管反应性阳性
肺血管反应性阴性
WHO-FC Ⅰ-Ⅱ CCB (Ⅰ-C )
推荐级别 Ⅰ-A
肺血管反应性持续 阳性 WHO-FC Ⅰ-Ⅱ
是
继续 CCB治疗
Ⅰ-B 否
Ⅱa-C
先天性心脏病合并 肺动脉高压的药物治疗
CHD-PAH流行病学
先心病发病率： 0.7～0.8%
CHD-PAH发生率： 10～30%
年龄每↑1岁： PAH发生率↑1.041倍
sPAP 每↑1mmHg 右 心衰发生率↑1.073倍
荷兰多中心成人先心病注册登记研究
6.1%间隔缺损患者合并PAH VSD ：11% ASD II ：8% ASD I ：7% AVSD ：41%
2009年ESC 肺动脉高压指南 先天性体-肺分流相关性肺动脉高压临床分类
A）艾森曼格综合征 该类患者存在大的缺损，肺血管阻力增加为重度，存在右向左分流或双向分流。临 床表现有紫绀、红细胞增多和多器官受累。
B) 左向右分流伴肺动脉高压 该类患者存在中到大的缺损，肺血管阻力增加为轻度到中度，仍然存在明显的左向 右分流，静息状态下无紫绀表现。
0.1 0
1
0
iPAH：2.8年
2
3
4
5
年
CHD iPAH CTD HIV
存活率： 30岁：75% 40岁：70% 55岁：55% （Cantor报道）
2008年ACC/AHA成人先心病处理指南 CHD-PAH分类
动力型PH与高分流量相关，对分流的减少有反应 术后即刻或“反应性”PH 迟发性的术后PH 继发性损害导致肺静脉高压 分流的逆转出现艾森曼格生理