中心静脉导管功能不良的处理
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导管分类原则Fra Baidu bibliotek
• 导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。 • 目前推荐导管被定义为急性短期应用的不建立隧道的非涤纶套导管
（NCCs）或作为数周至数月透析使用的建立隧道的涤纶套导管 （TCCs）。 • 长期导管通常都埋隧道。 • 导管管腔常是双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是 阶梯形（如动静脉口被错开1－2cm），或者尖端分裂形。 • 较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可 以允许动静脉端口互换使用。
晚期导管功能不良的原因
• 血栓形成 • 纤维鞘形成
一、导管打折与位置异常
二、血栓形成
导管血栓形成(catheter thrombosis)
导管自身血栓(intrinsic catheter thrombosis) 血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖 端血栓及纤维鞘。
导管外血栓(extrinsic catheter thrombosis) 由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中 心静脉血栓。
1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）； 4. 20~30分钟后回抽； 5. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。
• 定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形 成的发生率；
• 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；
• 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。
三、纤维鞘（fibrin sheath）形成
纤维鞘的处理
• 通过股静脉撕脱术 • 导管内撕脱术 • 通过导管 Urokinase 或t-PA输注 • 球囊扩张纤维鞘后更换导管 • 从纤维鞘外重新植入新导管 • 原位更换较长的导管
Transfemoral Percutaneous Fibrin Sheath Stripping
导管内纤维鞘撕脱术
J Vasc Interv Radiol. 2000 Oct;11(9):1121-9
建议
The National Kidney Foundation work group considers it preferable to remove the catheter over a guidewire, followed by disruption of the fibrin sheath with a balloon, and replacement with a new catheter.
K/DOQI导管使用指南（2006）
• 长期导管尖端置于右心房中部？同时动脉管腔应面向纵隔？临时管 置于上腔静脉。
• 临时导管只适用于住院病人，股静脉临时导管只用于卧床病人，临 时管使用应短于一周。
• 临时管与长期管均不应用于有内瘘侧。 • 股静脉导管应足够长（24-31厘米），到达下腔静脉，以提供足够
的血流量（大于300ml/min）。 • 长期导管流量最好大于350 ml/min，不低于300ml/min （泵前动
脉压大于-250 mm Hg）。
不建立隧道的非Cuff导管部位与长度选择
• 右侧颈内静脉：12~16cm • 左侧颈内静脉：16~19cm • 股静脉：≥19cm
建立隧道带Cuff导管插管部位选择顺序
纤维鞘的形成机制
• 纤维鞘1971年首先被 Hoshal 描述。 • 中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局
部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周 围移行生长。 • 纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞-胶原组织，并被 内皮细胞覆盖。 • 纤维鞘从插管后24小时开始形成，5~7天可覆盖导管全程（？）。 • 纤维鞘发生率42~100%。
右侧颈内静脉置管，可以选择36~40cm的导管，左侧颈 内静脉置管，可以选择40~45cm的导管。更长的导管主 要用在股静脉置管时使用。
建立隧道带Cuff导管植入手术环境
• 手术室 • 至少穿刷手衣 • B超 • 心电监测 • 气管插管及气管切开包 • 导管室或杂交手术室
术后注意
• 局部冷敷加压2小时 • 次日X片 • 当日不透析
Techniques in Vascular and interventional radiology,2008,09,008
我们建议的流程为：尿激酶持续输注→不干预 纤维鞘原位更换长一些的导管→纤维鞘外更换导管 →球囊扩张后更换新导管→其他。
右侧颈内静脉→右侧颈外静脉→左侧颈内静脉
→左侧颈外静脉→股静脉→ 经腰及经肝下腔静脉。
锁骨下静脉 ？
• 当前或以后进行肾移植的病人应该特别留意，避免股静脉插管。 • 如果可能的话，长期导管不应该与成熟中的动静脉瘘放在同一侧。
(B)
建立隧道带Cuff导管长度选择
长度有36cm、40cm、45cm、50cm等不同规格；
Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1762–1765
J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 1115-1119
纤维鞘剥离、换管与球囊破坏的比较
J Vasc Interv Radiol. 2006 Jun;17(6):1011-5
尿激酶输注与经股静脉剥离术的比较
中心静脉插管的抗凝 ——肝素三步封管法
第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉 （连同注射器）；
第二步：用10ml注射器将生理盐水各2～3ml 弹丸式注入动静脉管腔内；
第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。
中心静脉插管溶栓法
1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 缓慢注入2~3ml生理盐水； 3. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每
Radiology. 2006 Aug;240(2):427-34
7days
7days HE×25
7days HE×200
45days HE×200
• Radiology. 2006 Aug;240(2):427-34
纤维鞘的诊断
• 临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现 象。
• 确诊手段： 1. 经导管造影 2. 导管回撤造影（pull-back venography） 3. 血管超声技术
• 导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。 • 目前推荐导管被定义为急性短期应用的不建立隧道的非涤纶套导管
（NCCs）或作为数周至数月透析使用的建立隧道的涤纶套导管 （TCCs）。 • 长期导管通常都埋隧道。 • 导管管腔常是双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是 阶梯形（如动静脉口被错开1－2cm），或者尖端分裂形。 • 较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可 以允许动静脉端口互换使用。
晚期导管功能不良的原因
• 血栓形成 • 纤维鞘形成
一、导管打折与位置异常
二、血栓形成
导管血栓形成(catheter thrombosis)
导管自身血栓(intrinsic catheter thrombosis) 血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖 端血栓及纤维鞘。
导管外血栓(extrinsic catheter thrombosis) 由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中 心静脉血栓。
1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）； 4. 20~30分钟后回抽； 5. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。
• 定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形 成的发生率；
• 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；
• 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。
三、纤维鞘（fibrin sheath）形成
纤维鞘的处理
• 通过股静脉撕脱术 • 导管内撕脱术 • 通过导管 Urokinase 或t-PA输注 • 球囊扩张纤维鞘后更换导管 • 从纤维鞘外重新植入新导管 • 原位更换较长的导管
Transfemoral Percutaneous Fibrin Sheath Stripping
导管内纤维鞘撕脱术
J Vasc Interv Radiol. 2000 Oct;11(9):1121-9
建议
The National Kidney Foundation work group considers it preferable to remove the catheter over a guidewire, followed by disruption of the fibrin sheath with a balloon, and replacement with a new catheter.
K/DOQI导管使用指南（2006）
• 长期导管尖端置于右心房中部？同时动脉管腔应面向纵隔？临时管 置于上腔静脉。
• 临时导管只适用于住院病人，股静脉临时导管只用于卧床病人，临 时管使用应短于一周。
• 临时管与长期管均不应用于有内瘘侧。 • 股静脉导管应足够长（24-31厘米），到达下腔静脉，以提供足够
的血流量（大于300ml/min）。 • 长期导管流量最好大于350 ml/min，不低于300ml/min （泵前动
脉压大于-250 mm Hg）。
不建立隧道的非Cuff导管部位与长度选择
• 右侧颈内静脉：12~16cm • 左侧颈内静脉：16~19cm • 股静脉：≥19cm
建立隧道带Cuff导管插管部位选择顺序
纤维鞘的形成机制
• 纤维鞘1971年首先被 Hoshal 描述。 • 中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局
部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周 围移行生长。 • 纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞-胶原组织，并被 内皮细胞覆盖。 • 纤维鞘从插管后24小时开始形成，5~7天可覆盖导管全程（？）。 • 纤维鞘发生率42~100%。
右侧颈内静脉置管，可以选择36~40cm的导管，左侧颈 内静脉置管，可以选择40~45cm的导管。更长的导管主 要用在股静脉置管时使用。
建立隧道带Cuff导管植入手术环境
• 手术室 • 至少穿刷手衣 • B超 • 心电监测 • 气管插管及气管切开包 • 导管室或杂交手术室
术后注意
• 局部冷敷加压2小时 • 次日X片 • 当日不透析
Techniques in Vascular and interventional radiology,2008,09,008
我们建议的流程为：尿激酶持续输注→不干预 纤维鞘原位更换长一些的导管→纤维鞘外更换导管 →球囊扩张后更换新导管→其他。
右侧颈内静脉→右侧颈外静脉→左侧颈内静脉
→左侧颈外静脉→股静脉→ 经腰及经肝下腔静脉。
锁骨下静脉 ？
• 当前或以后进行肾移植的病人应该特别留意，避免股静脉插管。 • 如果可能的话，长期导管不应该与成熟中的动静脉瘘放在同一侧。
(B)
建立隧道带Cuff导管长度选择
长度有36cm、40cm、45cm、50cm等不同规格；
Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1762–1765
J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 1115-1119
纤维鞘剥离、换管与球囊破坏的比较
J Vasc Interv Radiol. 2006 Jun;17(6):1011-5
尿激酶输注与经股静脉剥离术的比较
中心静脉插管的抗凝 ——肝素三步封管法
第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉 （连同注射器）；
第二步：用10ml注射器将生理盐水各2～3ml 弹丸式注入动静脉管腔内；
第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。
中心静脉插管溶栓法
1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 缓慢注入2~3ml生理盐水； 3. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每
Radiology. 2006 Aug;240(2):427-34
7days
7days HE×25
7days HE×200
45days HE×200
• Radiology. 2006 Aug;240(2):427-34
纤维鞘的诊断
• 临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现 象。
• 确诊手段： 1. 经导管造影 2. 导管回撤造影（pull-back venography） 3. 血管超声技术