走访贫困户访谈问卷

附件2：
靖西县干部结对帮扶走访贫困户访谈问卷县乡（镇）村屯
访问者：姓名单位职务
被访问者：姓名性别：年龄民族
身份证号
访谈时间：年月日
一、家庭基本信息
（一）家庭状况
1. 家庭人口数：
□1人；□2人；□3人；□4人；□其他，人。

2. 是否为扶贫对象：
□扶贫户；□扶贫低保户；□低保户；□五保户。

3. 主要致贫原因：
□缺资金；□缺技术；□缺劳力；□因病；□因残；□因灾；□缺土地；□缺水；□交通条件落后；□自身发展动力不足；□其它。

4. 家庭劳动力状况：
□无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。

5. 文化程度：
□文盲或半文盲；□小学（肆）毕业；□初中（肆）毕业；□高中（肆）毕业；□大专以上文化。

6. 家中有几个小孩读书：
□无；□1人；□2人；□3人及以上。

7.家中在校生状况情况？
学前教育：□1人□2人及以上；
小学；□1人□2人及以上；
初中；□1人□2人及以上；
高中；□1人□2人及以上；
中职；□1人□2人及以上；
高职；□1人□2人及以上；
大专及以上：□1人□2人及以上。

8.家中有几人在外打工
□无；□1；□2人；□3人；□4人及以上。

9.您认为影响您家庭收入的因素有（可多选）
□自然环境较差，例如耕地少、交通、农田水利等设施落后；
□自身的发展能力，例如文化水平、技术水平等；
□市场环境的迅速变化，导致农产品出售难、增产不增收；
□没有得到扶持；
□其它。

（二）家庭收支基本情况
1. 家中有多少耕地和林地？
□5亩以下；□5—10亩；10亩以上。

2. 家庭收入的主要来源（可多选）
□种植收入；□当地务工收入；□养殖收入；□经商收入；□外出务工。

3. 家庭每年总收入（毛收入）
□1万元以下；□1—2万元; □2—3万元；□3万元以上。

4. 务工情况
□乡(镇)内务工; □乡(镇)外县内务工；□县外省内务工；□省外务工；□其他。

5. 家庭每年总支出
□5000元以下；□5000—10000元; □10000—15000万元；□15000-20000元；□20000元以上。

6. 家庭支出主要用于哪方面？
□生活；□生产；□教育；□看病；□其他。

7. 你家有多少欠债？
□没有；□5000元以下；□5000—10000元；
□10000—20000元；□20000元以上。

（三）家庭基础设施情况
1. 你家吃什么水？
□没有水；□自来水；□井水；□水柜水；□地表水；
□其他。

2. 电费多少钱一度？
□未通电；□0.5元以下；□0.5—1元；□1—2元；
□2元以上。

3. 通路情况：
□没有路；□通毛路（泥巴路）；□通砂石路；□通水泥路。

4. 房子结构：
□无住房；□茅草房；□木板房；□砖混房；□钢筋水泥；□危房；□其他。

5. 主要燃料类型
□柴草；□电；□煤气；□煤；□沼气；□其他。

（四）家庭成员社会保障情况
1. 是否享受农村低保？
□没有享受；□享受（□1人，□2人，□3人，□4人及以上）；□全部享受。

2. 有几人参加新农保？
□无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。

3. 有几人参加新农合？
□无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。

（五）享受惠农政策情况
1. 享受哪些惠农政策？
□粮食直补；□良种补贴；□农资补贴；□扶贫资金；
□母猪补贴；□农机补贴；□退耕还林补贴；□培训；
□扶贫生态移民搬迁；□危房改造；□小额贴息；□其他。

2. 是否愿意参加扶贫生态移民搬迁？
□愿意；□不愿意；□不清楚政策。

二、帮扶需求
（一）八个到村到户（可多选）
□结对帮扶；□产业扶持；□教育培训；□危房改造；
□扶贫生态移民；□基础设施；□就业指导；□金融扶贫。

（二）其他需求
□转移就业；□小额贴息贷款；□参加合作社；□其他。