腹腔镜下改良Soave 术根治先天性巨结肠围手术期护理

腹腔镜下改良Soave 术根治先天性巨结肠围手术期护理

摘要】目的总结腹腔镜下经肛门改良Soave 术式根治先天性巨结肠患儿的围手术期护理。方法回顾分析33 例行腹腔镜下经肛门改良Soave 术式的先天性巨结肠患儿的临床资料。结果33 例患儿术后10 ～ 16 天出院，随访6 个月，疗效满意。结论腹腔镜下改良S o a v e 术患儿的围手术期护理，其术前充分的肠道准备，术后肛周护理，及并发症的防治是关键。

【关键词】先天性巨结肠腹腔镜Soave护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）07-

0269-02

先天性巨结肠(Hirschsprung disease ，HD) 是由于直肠或结肠远端的神经节细

胞缺如、肠管持续痉挛造成不完全性肠梗阻，粪便淤滞于近端结肠内，使近端结

肠代偿扩张、肥厚、肠壁水肿，失去正常功能。临床表现为不排胎便或胎便排出

延迟、腹胀、呕吐等低位肠梗阻症状[1]。是小儿最常见的消化道发育畸形之一，

占婴幼儿消化道畸形的第2 位[2]。目前，治疗的方法有多种，绝大多数需要开腹

切除病变肠管，其手术创伤大，术后易出现切口感染、肠粘连等并发症[3]。1994 年，S m i t h 等[4]首次报道腹腔镜辅助下的Duhamel 手术，随后Georgeson 等开

展了腹腔辅助下Soave 手术，此后逐渐成为治疗巨结肠的标准术式。我科于2010

年2 月到2011 年9 月采用创伤小、恢复快的腹腔镜下经肛门改良Soave术治疗先天性巨结肠患儿33 例，疗效满意。现将围手术期的护理体会报道如下。

1临床资料

1.1 一般资料：本组33 例，男25 例，女8 例，年龄最小为14 天，最大为11 岁，其中全结肠型巨结肠3 例，所有患儿都有不同程度的便秘、排便困难、腹胀，经钡剂灌肠和肛门测压试验，直肠黏膜活检确诊。

1.2 手术方法：患儿全麻后取平卧位，常规取脐缘穿刺建立气腹，置入套管针

和腹腔镜，在腹腔镜直视下于右下腹麦氏点附近和脐与耻骨联合中点偏左2c m 处做横行切口，置入超声刀和分离钳，探查腹腔，确认狭窄段，扩张段，正常肠段，并于正常肠管处缝线作标志。超声刀紧靠肠管游离结肠系膜，打开盆底腹膜反折，离断直肠韧带上1/3 部，使近切端肠管可在无张力情况下拖到肛门吻合处，暂时

解除气腹。手术转至会阴部，于齿状线上0.5 ～1.0c m 处电凝环行切开直肠粘膜，近端粘膜缝线牵引，在粘膜下层与环肌间分离解剖肌鞘，达腹腔内结肠游离段，

将直肠与病变的结肠经肌鞘从肛门内拖出，在腹腔外切除，将结肠与直肠粘膜全

层吻合，肛门置入凡士林肛管并固定。再次建立气腹，探查腹腔，了解牵出的肠

管有无扭转或血运障碍，有无活动性出血、内疝、腹腔内脏器损伤后，解除气腹。 2结果

33 例患儿在腹腔镜辅助下完成手术，无中转开腹病例。术后24h肛管内排气、排便，大便5 ～ 10 次/d，48h 拔除肛管，5 ～ 7d 后进食，10 ～ 16d 出院，平均

13d。3 例术后发生肛周炎，4 例发生小肠结肠炎，经治疗后好转。术后随访6 个月，大便3 ～ 6 次/ d , 食欲正常，无肛门感染，肠梗阻，吻合口狡窄等并发症。

3护理

3.1 术前护理

3.1.1 营养支持年长患儿术前给高热量、高蛋白、高维生素，无渣、半流质、无刺激性易消化食物。对消瘦、营养不良、贫血患儿应给予输白蛋白、输血及营

养药物，加强营养，增加患儿抵抗力，改善患儿营养状况。术前常规使用维生素

K1，减少术中出血。

3.1.2 肠道准备术前灌肠是使扩大的肠腔充分恢复，利于术中对正常与不正

常肠管的辨认，缓解便秘症状，杜绝术后并发症的发生。我科均采用回流灌肠技术，术前7 ～ 12 d 每天用0．9％氯化钠液回流灌肠，1 ～ 2 次/ 天。灌肠中应注意：①选择适宜肛管：患儿因年龄小，肠壁薄，灌肠前首先了解直肠狭窄长度及肠管的走向，可选用一次性乳胶吸痰管或导尿管，缓慢推进深度15cm 以上。②

选择合适的灌洗器：用20 或50ml 注射器反复抽洗，避免使用一次性灌肠袋。③确定肛管插入方向和深度：插入长度一定要合适，否则达不到灌肠目的。插管时，边灌液边插管，动作要轻柔，同时要改变插管的方向，一般在到达扩张段前的痉

挛段有轻微阻力，此时先后退少许，再稍用力轻轻插入即有大量奇臭气体及粪便

冲出，表明已达到扩张肠腔。④用38-41 度生理盐水：忌用清水灌肠，防止水中毒，因为儿童对电解质、酸碱的调节能力不及正常成年人。⑤灌洗量按年龄计算：一般新生儿为100 ml ／ kg 左右，但总量不超过500 ml；1 ～ 3 岁液体量为

1000 ～ 2000 ml，3 岁以上总量不超过2000 ～ 4000 m l，分数次反复灌洗，原则

是每次出入液量基本平衡或出量稍多于入量；⑥术前三天在生理盐水灌肠后用甲硝唑30 ～ 50 ml保留灌肠或口服肠道抗生素，达到进一步清洁肠腔的目的。⑦

灌洗过程中要注意观察患儿面色及一般情况，发现异常立即停止操作，并通知医生，警惕肠穿孔、水中毒和钠潴留等并发症的发生。

3.2术后护理

3.2.1 严密观察病情变化全麻未清醒前给患儿去枕平卧，头偏一侧，至患儿

清醒，避免呕吐物吸入气管，引起窒息。由于术中需要C O2建立气腹，患儿可

能有轻度的高碳酸血症，出现呼吸加深加快，吸氧可增加动脉血氧含量，改善呼

吸功能，嘱家属不能随意拔出或调节氧流量。定时观察及测量患儿神志、面色、

体温( 禁测肛门体温)、呼吸变化，心率如有异常及时报告医师，病情稳定后可自

动卧位。观察腹胀、大便、肠鸣音等肠功能恢复情况。观察各种引流液的颜色、

量及性状，保持引流管通畅。

3.2.2 营养支持术后患儿一般禁食5 ～ 7d，禁食期间，给予静脉补液，补充

患儿生理需要量及继续损失量，根据患儿体重以5 ～ 8ml/kg/h 用精密输液器24h

匀速输入，准确记录24h 出入量；肠功能恢复后，即给予少量饮水，若无腹胀，

可恢复母乳或流质、半流质、软食至全食，仍需坚持少量多次。

3.2.3 肛周护理巨结肠术后均有肛门缝合切口，还可有骶尾、会阴部切口。

术后肛门括约肌由于暂时失控，当天就有稀便自肛门流出，肠内液、粪便不断排出，易造成皮肤红肿、糜烂及感染，因此患儿大便后应及时清理，用碘伏棉球擦

拭肛周皮肤，外涂造口护肤粉和皮肤保护膜或氧化锌软膏，再用烤灯照射或用吹

风筒吹干，以利于创口愈合，减少感染的发生。观察患儿伤口有无渗血、渗液，

保持肛管通畅，采用暴露法，尽量避免给患儿穿纸尿裤，可予吸收好、透气性强

的棉纱布垫于患儿臀下，利于观察和护理。

3.3 并发症的观察和护理

3.3.1 小肠结肠炎是术后最主要的并发症，据报道，占患儿死亡原因的20%。术后造成小肠结肠炎最常见的原因是内括约肌痉挛，造成功能性肠梗阻，导致近

端肠管的感染和炎症。主要表现为腹胀，每日拉水样便10 多次，粪味腥且奇臭，严重者出现持续高热、呕吐、甚至休克症状，以及做肛检时有大量恶臭粪便和液

体排出。为有效预防小肠结肠炎的发生，应进行术前规范洗肠：完全彻底的洗肠

首先可以排出淤积的大便，其次可以减轻肠道炎症，从而减少小肠结肠炎发生率；