艾滋病母婴阻断

母乳喂养期的母婴传播
20 15 HIV 感染 率% 10 5 0
7 3.5
6个月 个月 12个月 个月
8.9
10.3
18个月 个月
24个月 个月
在婴儿喂养过程中可能的影响因素
完全的避免母乳喂养 早期停止母乳喂养 将母乳用巴氏法消毒 根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破 溃） 在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷
MTCT
HIV母婴传播是指HIV 阳性的妇女在怀孕、 阴道分娩以及母乳喂 养的过程中，所生的 婴儿被HIV感染。它们 是HIV传播的重要的途 径。
妇女 儿童
全球：妇女/儿童
1640万妇女感染HIV（〉80% 是非洲人） 每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV 目前有270万儿童感染HIV
对于接受AZT单药治疗或没有用药的妇女 1.8% 通过剖腹产传播 10.5%通过阴道分娩传播 在宫缩和破膜前选择剖 腹产可以最大程度上减轻 传播的危险
母婴阻断：生产方式 母婴阻断：
对于接受了HAART的妇女 传播率已经小于2% 目前推荐：剖腹产只向HIV RNA〉1000拷贝/ml 的人提供
分娩时的干预：择期剖宫产
24.5%
20%
7.6%
10%
5.0% 3.3% 2.0% 1.5%
1993: WITS 1994: PACTG 076 1997: PACTG 185 1999: WITS 2001: PACTG 247 2002: PACTG 316
0%
Adapted from Fowler 2004
产前干预：ARTs-益处
• • • • • 分娩时的病毒载量 CD4水平 HIV耐药 活动性STI 其他可能因素 • 吸烟 吸毒
母亲病毒载量和HIV传播的关系（WITS研究） 传播的关系（ 研究） 母亲病毒载量和 传播的关系 研究
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
<1 ,0 00
播 % %
% Transm ission
胎儿期的安全性
AZT 齐多夫定
> 5年 随访没有副作用
NVP 奈韦拉平
1年随访没有副反应
怀孕时的抗病毒治疗
安全性
母婴传播的效果 管理 开始抗病毒治疗 维持抗病毒治疗
核苷类：怀孕期的安全性
NRTI AZT 3TC DDI D4T 核苷类 Cat* C C B C Issues 注意事项 Recommendations 推荐 线粒体毒性 可以联合用药 可以引起乳酸酸中毒 可以引起乳酸酸中毒 推荐在孕期应用 HAART 一线用药 和D4T一起用是禁忌 作为备选可以 （不能和AZT或DDI合用）
怀孕和ARV的药代动力学 的药代动力学 怀孕和
没有发现药代动力学有改变： ZDV, 3TC, ddI, d4T, abacavir, NVP 可以接受的药代动力学改变：SQV/r，NFV 药代动力学有可能降低：LPV/r胶囊 无或没有足够的数据： TDF, FTC, EFV, APV, AZV,DUV, 福沙那韦, TPV, T20, LPV/RTV 片剂
PACTG 076的结果 的结果
Results of PACTG 076
传 播 率 （
%
20
66%
30
66% reduction in risk for transmission (P = <0.001)
22.6%
）
10
Efficacy observed in all subgroups
7.6%
Placebo ZDV Group
Landesman 1996, Mandelbrot 1996, Minkoff 1995, Maiques 1999, Popek 1997
婴儿的因素和母婴传播
• 母乳喂养 • 粘膜/口腔破损
• 早产
母婴传播的阻断
• 分娩前 : • 抗病毒药物 -- 治疗 -- 预防 • 分娩时 : • 改善产科习惯 • 产后 : • 改善婴儿喂养习惯
注意：单一母婴阻断预防用药被用于HIV RNA<1000拷贝 /毫升的妇女身上
母婴阻断：分娩前对未服用抗病毒药物妇女的管理
评估是否符合应用HAART的条件 符合应用HRRT的条件的怀孕的妇女，讨论开始抗病
毒药物
不符合应用抗病毒药物的妇女
向母婴阻断项目咨询
母婴阻断：对已经使用HAART怀孕妇女的管理 头三个月以后
AZT
10/06
随访：
婴儿
先天畸形方面无明显区别
美国ARV数据库：在基线水平上无区别 4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差 异
6年后：无肿瘤 无线粒体毒性
母亲
在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著 差异
围产期HIV传播 在美国的研究从1993-2002年
40%
AZT
30%
HAART
建议:
分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP 分娩时-ARV 分娩后
母亲：ARV 婴儿：AZT 4mg/kg bid x7天 ** 如果母亲接受<4周的AZT，婴儿需要4周的AZT
世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员 会
母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选 母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决 定
给母婴传播中授予母亲的权力
• • • • 教育/强调 自愿检测和母婴阻断的好处 男性也应该参与进来（授予父亲同样的权力） 增加参与预防疗法的机会 对母亲实行抗病毒治疗
主要的观点
传
-1 0, 00 0
-1 00 ,0 0
-5 0, 00 0
10 ,0 01
50 ,0 01
10 00
Garcia New Engl J Med 1999:341:394
>1 00 ,0 00
产科因素和母婴传播
• • • • • 羊膜早破(>4小时） 生产的方式 绒毛膜羊膜炎 产科的过程 侵入性妊娠检测
A: 孕妇对照实验显示对胎儿无风险 B: 动物试验显示有风险，但在人类没有发现风险；或还没有充足的人体试验，但动物试验结果为阴性 C:不能除外风险。缺乏人体实验，动物试验显示对胎儿有风险或缺少动物试验 D: 有证据表明有风险
非核苷类：对怀孕妇女的安全性
NNRTI 非核苷类 Cat 注意事项 推荐
NVP C 奈韦拉平
分娩前干预：ART – 母亲的风险:
使用ddI和/或D4t, 乳酸酸中毒 报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服 用ddI/d4T) 报道3例母亲死亡 肝炎 使用NVP：通常在服药前6周出现 危险因素：CD4>250;合并HBV,HCV 感染，基线ALT/AST升高
抗病毒药物：在孕期中的益处 非常低的母婴传播机率（<2%) 多种药物的应用减低耐药的可能性
子宫内
(+) 7-90天
（出生1周至3月内病毒标记为阳性, 一般可判断为分娩期传 播;但并不能完全排除宫 内晚期传播。）
分娩期
(+）> 90天
（出生后3月内病毒标记为阴性,3月 后病毒标记阳性,则可判 断为产后传播。）
出生后
影响母婴传播的危险因素
• 母亲的因素 • 产科的因素 • 婴儿的因素
母亲的因素和母婴传播
分娩前：ARVs的作用
母婴HIV阻断：AZT vs.安慰剂 治疗方案
分娩前 100mg AZT PO x 5次/天，孕14-34周开始服药 分娩时 负荷剂量 2mg/kg IV x1小时，之后1mg/kg/h直至分娩 小时，之后 直至分娩 小时 分娩后 2mg/kg po q6h x6周，出生后 周 出生后8-12小时开始服药 小时开始服药
PACTG 367队列研究，1998/01/01—2001/12/31 N=2895, 传播率为2.9% 三种ARVs vs 一种ARV (1.4% vs 5.1%)* <1000: 0.6 vs 2.2% 1000-9999: 1.9% vs 2.7% 10,000+: 4.2% vs 11.5%* *有显著的统计学意义
1. 2. 3. 4.
HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳 没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40% 母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生 影响 母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和调整生 产过程以及喂养方式来减低
指南
WHO指南 中国指南
WHO指南 – 需要ARV的孕妇
增加肝毒性和皮 疹的危险
推荐使用作为ARV一部分
EFV 施多宁
D 致畸性 第一孕程不推荐，但此后 的孕程中可行
蛋白酶抑制剂：对怀孕妇女的安全性
PI LPV/r Cat C 副作用 可作为一部分 HAART
ATV IDV
B C
副作用
可作为一部分 HAART
服用方法，副作用，
) 抗病毒药物：孕期的安全性
继续应用药物 考虑修改方案（ DDI，D4T）
在头三个月内
(同样考虑以上因素) 如果方案中有施多宁者，需要调节方案
母婴阻断：生产过程
• • • • • • 避免人工破膜 减少阴道检查的次数 尽量缩短破膜和生产的时间 避免侵入性操作/器械生产 避免外阴切开术 考虑用剖腹产
母婴阻断：生产方式 母婴阻断：
在母亲HIV阳性母乳喂养＆人工喂养婴儿 在母亲HIV阳性母乳喂养＆人工喂养婴儿 HIV感染率 HIV感染率
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
意大利 欧洲 奈洛比 巴西 德班1 德班 德班2 德班
母乳喂养 人工喂养
41 31 23 14
37 21 21 13
39 24 15 19
围产期HIV
对15个前瞻性队列研究进行Meta-分析 8533对母婴 剖宫产8.2% vs.其他方式16.7%
或0.43(0.33-0.56)
如果使用ARVs(产前/分娩/产后） :
剖宫产2% vs.阴道分娩7.3% 或0.13 (0.09-0.19) OR 0.13 (0.09-0.19)
分娩时干预：建议择期剖宫产
NIH指南，ACOG
,
在38周病毒载量>1000时剖产
胎肺发育不成熟的风险 剖宫产的并发症
HIV+的发病率高于HIV-的
限制未来的分娩方式
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf, Last updated 10/12/06
母婴阻断： 婴儿喂养过程
• 怀孕 ----------
(20%)
• 分娩-------
(40%)
• 母乳 -----
(40%)
母婴传播的时期
（非母乳喂养的人群，总体传播率为25%） • 怀孕----------
(30%)
• 分娩 -------
(70%)
源自文库
母婴传播的时期
婴儿检测 母婴传播的时期
(+)<48 小时
（胎儿脐带血及出生后48小时 内病毒标记阳性,则应 考虑为宫内感染）
2001:580,000相关的艾滋病儿童死亡
到2010年 〉440万<15岁的儿童将失去一位或两位父母亲 2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关的疾 病 13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿
怀孕对HIV的影响
对于疾病的进程没有影响 -美国，欧洲
与其相对 加速了疾病的进程
发展中国家 样本小，抽样误差（疾病的分期）
HIV母婴传播与阻 断
邱云珍 滁州市第一人民医院感 染科
学习目的
1.
熟悉影响HIV-1母婴传播的因素 熟悉防止母婴传播的干预措施
2.
大纲
1. 2. 3.
4.
影响怀孕妇女HIV感染的因素 母婴传播（比率，时间） 影响母婴传播的因素（母亲因 素，生产因素，妊娠因素和婴 儿的因素） 防止母婴传播的干预因素（抗 病毒治疗，产科实践和哺育过 程）
分析了7项研究(1990-1998) 有2123妇女接受了抗病毒治疗 1596 一联疗法，396联合用药但不包括蛋白 酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂 和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药 不会增加以下危险： 早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者 死婴 蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的 危险性有关
HIV对妊娠的影响
危险性增加: 早产 宫内发育限制 死胎 异位妊娠 感染
性传播疾病, 肺炎，泌尿系统感染， 机会性感染
并没有证据表明HIV增加先天畸形的危险
全球母婴传播的比例（未治疗）
发达国家为15-25% 发展中国家为25-45%
营养差，没有或很少的产前关怀，母乳喂养
母婴传播的时期 (母乳喂养人员，总的传播率为40%）
Shapiro, CROI 2004
产前：短程ARVs的作用
• 在母亲怀孕时给目前短期抗病毒药物治疗来减 低妈妈传播给胎儿的可能 – Zidovudine (ZDV / AZT) 齐多夫定 – Lamuvidine (3TC) 拉米夫定 – Nevirapine (NVP)
奈韦拉平
母婴传播阻断：安全性