临床常见急症处理

2012-5-3
心电图提示房颤。
心内科主任会诊予以胺碘酮静滴维持，西地 兰强心等处理。
心源性哮喘与支气管哮喘鉴别及处理
心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状， 易与支气管哮喘混淆，鉴别点可归纳为： ①病史：支气管哮喘有哮喘发作史，个人或家族过 敏史；心源性哮喘有高血压心脏病史，冠心病病史， 风湿性心脏病病史等。 ②发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮 喘则多见于中老年。 ③发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源 性哮喘的发病季节性不明显。 ④肺部体征：支气管哮喘可闻及较广泛的哮鸣音， 若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及 较多的干性啰音，有大量粉红色泡沫痰。
2012-4-29
晚间因腹胀出现烦躁、胸闷、气促。查体：氧饱和 度 97%，血压 180/90mmHg，端坐呼吸，两肺 可闻及广泛哮鸣音，HR 130次/分，律不齐，可闻 及早搏，双下肢凹陷性浮肿。予以氨茶碱、甲强龙 解痉平喘。
心内科会诊：予以硝酸甘油泵入降血压。
急诊心电图示：窦性心动过速、偶发房性早搏、室 性早搏、T波变化。心脏彩超示：左室增大，射血 分数53%。
血压173/90mmHg，端坐呼吸，两肺可闻及哮鸣 音及湿罗音。患者全天入量3200ml，出量600ml， 考虑心功能不全，予以速尿、氨茶碱、西地兰强心、 利尿、解痉平喘；血气提示呼吸性碱中毒。予以无 创呼吸机辅助通气。 处理后氧饱和度98%，血压137/60mmHg，烦 躁情况好转，肺部哮鸣音明显减少。
（3）酚妥拉明：以0.1mg/min开始，每5-10分钟调 整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min。
六、洋地黄类药物：
可予西地兰静脉给药，最适合用于心房颤动伴 有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能 不全。首剂可给0.4-0.8mg，2小时后可酌情再给 0.2-0.4mg。
心wk.baidu.com科主任会诊：托拉塞米利尿，地塞米松解痉， 西地兰、米力龙强心。
治疗后胸闷症状好转。血压133/76mmHg，心率 110次/分，呼吸25次/分。
予速尿联合安体舒通、地高辛口服维持。并予以乌 拉地尔、米力农持续泵入控制血压。
2012-5-2
中午血压突然降至93/39mmHg。心电监护示： 血压88/44mmHg，HR 110次/分，房颤律；氧 饱和度83%，神志模糊，深大呼吸，14次/分；皮 肤大片瘀斑；双下肺闻及湿罗音。
立即停用乌拉地尔、米力农。
呼吸科、心内科会诊：多巴胺升压、西地兰强心、 尼克刹米兴奋呼吸、补钾。血气提示呼碱。予以无 创呼吸机辅助呼吸。
处理后生命体征平稳。
2012-5-2 下午，一般情况差，意识不清。肺部仍可闻及罗音。 晚间神志恢复，血压逐渐升高，减少多巴胺泵速，
后血压正常，予以停用。 凌晨再次出现呼吸急促，烦躁。氧饱和度90%，
四、快速利尿：速尿20-40mg静推，4小时后可重复 一次，除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于 肺水肿缓解。
五、血管扩张：硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。
（1）硝普钠：静注后2-5分钟起效，一般剂量为 12.5-25μg/min，根据血压调整，维持收缩压 100mmHg左右；
（2）硝酸甘油：个体差异较大，10μg/min开始， 然后每10分钟调整一次，每次增加5-10μg。
2012-4-3
凌晨咳嗽后出现胸闷，进行性加重。
予吸氧、心电监护。
心电监护示：HR 81次/分，窦性心律；呼吸35次/ 分，氧饱和度 98%，血压170/84mmHg。查体： 双肺可闻及少量干罗音，右下肺少量湿罗音。
予以雾化、氨茶碱静滴，甲强龙40mg静推，症状 缓解不明显。
呼吸科主任会诊，予以酚妥拉明10mg缓慢静滴控 制血压，症状好转。
适应症：适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻 塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心力衰竭的 哮喘(心源性哮喘)。
心衰抢救及降压药、强心药的选择
抢救急性左心衰程序 一、患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。 二、吸氧：高流量鼻管给氧，对病情严重者应给以
加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面可以 使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡 内渗透。 三、吗啡5-10mg皮下注射可以使患者镇静，减少 躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管 舒张的功能而减轻心脏的负荷。可每间隔15分钟 重复一次，共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为 肌肉注射。
⑤心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；心 源性哮喘者可见左心增大，奔马律及病理性杂音。
⑥胸部X线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增 高；心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。
⑦有效治疗药物：支气管哮喘用β2受体激动剂， 氨茶碱；心源性哮喘则需用洋地黄，吗啡，利尿剂， 氨茶碱。
在急诊中，心源性哮喘与哮喘急性发作一时鉴别有 困难，可先用氨茶碱静脉注射或滴注。
氨茶碱：对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。通过抑 制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致。茶 碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的 收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力，有益于改善呼 吸功能。该药尚有微弱舒张冠状动脉，外周血管和 胆管平滑肌作用。有轻微增加收缩力和轻微利尿作 用。与激素具有协调作用，临床上一般与激素合用。
临床常见急症处理
1.心源性哮喘与支气管哮喘鉴别及处理 2.心衰抢救及降压药、强心药的选择 3.抗心律失常药物胺碘酮的适应症 4.消化道出血急诊处理 5.危重病人腹胀的处理 6.酸碱平衡紊乱处理原则
2012-4-2 患者夜间因头皮痛突发胸闷、呼吸困难。查体：血
压 190/105mmHg，半卧位，两肺可闻及哮鸣音， 两下肺细湿性罗音；HR 100 次/分，律齐。 予以吸氧、氨茶碱、激素解痉平喘、美罗培南、伏 立康唑抗感染，尼群地平舌下含服。症状改善不明 显。急诊床边胸片示右肺炎症。 心内科会诊，不排除左心衰可能。建议利尿、强心、 扩管。 予以速尿20mg、甲强龙40mg静推后症状好转， 血压降至165/78mmHg，同时予以布地奈德雾化， 肺部罗音明显减少。