小肠细菌生长过度

小肠细菌生长过度(2012-02-20 20:08:05)

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3.2.3 优势细菌转换

当机体的清除速率基本保持在正常范围时，菌群的密集度和多样性可维持原有水平，此时菌群的异常主要表现为菌群中优势细菌转换，可见于一些慢性微生态失调，如上呼吸道、沁尿生殖道等慢性炎症和某些慢性腹泻。

抗生素是使菌群优势细菌转换最重要的外源性因素，菌群优势细菌转换，相当于康白教授等提出的Ⅰ度和Ⅱ度菌群失调。

3.2.4 附加菌群

因人体生理、解剖异常而形成病理性微生境，出现相应菌群生长，可称之为附加菌群，如支气管扩张时的感染菌群。

3.2.5 抗生素相关性菌群

抗生素对细菌有强大的抑制或杀灭作用，在消灭病原体的同时，也对人体正常菌群产生作用。因抗生素种类繁多，其抗菌谱、抗菌活性、在人体内的分布、给药途径等各不相同，因而人体菌群在各种抗生素作用下的具体变化非常复杂。

在广谱、活性强的抗生素作用下，菌群总的演变趋势是菌群多样性降低、总生物量减少，菌群向边际性菌群或前驱性菌群演变，同时伴有耐药细菌、真菌生长成为优势细菌。而因机体清除速率加快导致的菌群减弱不伴有真菌增长，这是二者的重要区别之一。在极端情况下，广谱、高效抗生素治疗使体内某一局部菌群(局部用药)或人体所有菌群(全身用药)遭受毁灭性破坏，绝大多数细菌均灭绝、消亡，人体“无菌化”。这种状态对耐药性病菌的抵抗力极低，对耐药菌感染高度易感。

而窄谱抗生素对菌群整体影响程度有限，多导致优势细菌转换，形成Ⅰ度或Ⅱ度菌群失调。

4 临床常见菌群失调

4.1 口咽部(口腔粘膜)菌群失调

口咽部菌群属边际性菌群，如前述。其异常改变主要有两种类型：

4.1.1 口咽部(口腔)细菌过度生长

病因：口咽部(口腔)菌群的清除速率因唾液分泌减少、衰老的粘膜上皮细胞脱落清除减缓等等而降低。主要见于昏迷、气管插管、禁食禁饮、口腔干燥综合征等患者。

菌群特点：由正常时的边际性菌群向顶极性菌群方向演化，菌群的总生物量和多样性增加；除常居菌如甲型链球菌、奈瑟菌、葡萄球菌等增长外，革兰阴性杆菌也定植并大量增长；唾液pH下降，可低于6.0甚至更低；严重时厌氧菌、真菌也大量增殖。

在临床上，上述菌群演化常因受到抗生素的作用而变得很复杂，其中耐药性强的革兰阴性杆菌和真菌的定植、过度生长通常会更加突出。

意义：口咽部革兰阴性杆菌定植，因被公认为医院内下呼吸道感染的主要来源而受到高度重视，然而更为本质的问题其实是口咽部(口腔)细菌过度生长。

对口咽部(口腔)细菌过度生长的处理，一是强化口腔清洁护理，以部分替代丧失了的机体清除机能；其二口腔、口咽部脱污染或选择性脱污染，即口腔、口咽部粘膜局部用抗菌药物，抑制细菌尤其是革兰阴性杆菌、真菌的生长。

4.1.2 口咽部(口腔)菌群减弱

病因：一是抗菌治疗，以β-内酰氨酶类抗生素、大环内酯类抗生素作用最强，而胺基糖甙类抗生素作用较弱；二是炎症，如急慢性咽炎时我们观察到上皮细胞脱落增加(清除速率增加)。

菌群特点：细菌总量减少，尤其是粘膜上皮细胞表面的革兰阳性球菌(多为甲型链球菌)微菌落减少或消失，易于观察；细菌培养可见口咽部常居细菌种类减少(多样性减少)，有时可培养出革兰阴性杆菌，但其量一般不会很多，与口咽部细菌过度生长时的情况不一样。

意义：无论何种原因导致口咽部正常菌群减少，对人体来讲都意味着相应功能的缺陷。其后果之一，是β-链球菌等咽部、扁桃腺感染菌有较多的机会定植下来，形成反复发作的慢性感染。

对口咽部细菌减少的处理，是恢复其正常菌群，美国、瑞典都有使用α-链球菌活菌制品来预防、控制呼吸道感染的报导。

4.2 胃内菌群过度生长

胃内细菌数很低，其异常变化就是增多，而不会有细菌减弱。

病因：一是胃内酸度降低，正常空腹时胃液pH1～2，是一个极端酸性的微生境，当这种酸度降低，胃液pH升高至4.0左右时，胃内细菌数可增加102～104倍，常见于胃大部切除、萎缩性胃炎和服用抗酸药的病人；其二是因幽门梗阻而导致胃排空障碍、胃内容物滞留。

菌群特点：细菌数增长102～104倍，因酸度降低造成的胃内细菌过度生长主要是唾液菌群(口咽部菌群)；幽门梗阻时则耐酸的乳酸菌、真菌等增多更为显著。

意义：胃内细菌可逆行至口咽部，并成为院内肺炎感染菌的重要来源，见于为预防消化道应激性溃疡和出血而接受抗酸药物的重症患者、以及萎缩性胃炎患者和高龄患者；胃内细菌数增高还使进入小肠的细菌增多，导致小肠的细菌生长过度并产生相应疾病。

对胃内细菌过度生长，应尽量去除其病因，再配合适当抗菌药物治疗。

4.3 小肠细菌过度生长

小肠的菌群异常也主要是生长过度。

病因：一是胃内细菌生长过度，如前述；其二是小肠运动排空障碍，对菌群的清除速率降低，见于各种原因造成的小肠梗阻、肠麻痹患者。

菌群特点：细菌数增长102～104倍，有两种类型，即咽菌群型和结肠菌群型，后者过度生长的程度更严重、危害更大。

意义：小肠细菌生长过度的后果一是破坏消化酶和分解胆汁酸，造成消化不良；二是产生大量有害代谢产物，吸收后引起机体出现慢性毒性反应；第三，肠原性内毒素在重肝、急性坏死性胰腺炎等疾病的病理生理过程中有重要意义。

对小肠细菌生长过度的处理，主要是在尽量去除病因的基础上，采取三个办法：一是用抗菌药物抑制细菌生长；其二是促进肠内容排空，如华西医大对重症胰腺炎合并的急性肠麻痹用中药大承气汤灌胃、排空肠道，能显著降低血内毒素水平，阻断胰腺坏死的病理生理过程，取得良好临床疗效；三是使用乳酸杆菌类活菌制品如“丽珠肠乐”等，拮抗不良菌群的生长。