病史问诊要点培训讲学

病史问诊要点上海交通大学医学院OSCE 病史问诊评分表[学生姓名] [学号] [OSCE考试类别]本科毕业考评分者签名：日期：模板首先自我介绍（一）一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度（二）主诉（三）现病史1.起病情况与患病时间：疾病的缓急，病程时间2.主要症状的特点：疾病的程度、部位、性质等等3.病因与诱因有无着凉、进食不洁饮食、情绪激动等4.病情的发展和演变(1)主要症状的变化(2)新症状的出现5.伴随症状有无……6.诊治经过诊断措施与结果？治疗药物名称、剂量、给药途径、疗程和疗效有没有自行用药，接受过什么医疗单位的诊治？为什么来我院？7.病程中的一般情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况（四）既往史1.既往健康情况（有无高血压、心脏病、糖尿病、与现病史相关疾病及治疗情况）2.预防接种、传染病接触史(麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳)3.药物及其他过敏史4.手术史（时间、效果、恢复）、外伤史、输血史（五）系统回顾1.头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗3.循环系统：心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥4.消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸5.泌尿生殖系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂6.造血系统：乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛7.内分泌与代谢系统：食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经8.肌肉骨骼系统：游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩9.神经系统：头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常10.精神状态：情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍、思维过程、智力、自知力（六）个人史1.社会经历：出生地和居留地、疫区居留史、疫水接触史2.职业习惯和工作条件：工种、劳动环境、工业毒物粉尘放射性物质接触史3.生活习惯和嗜好：起居卫生习惯、饮食规律质量、烟酒嗜好摄入量、异嗜、麻醉品毒品等4.性生活史：婚外性行为、不洁性交史、有无患过淋病梅毒等1.出生史：胎次，胎龄，分娩方式，apgar，窒息抢救史，出生体重2.喂养史：喂养方式，辅食添加情况3.生长发育史：抬头，会笑，独坐，叫人，会走4.生活史：居住环境，个人卫生习惯，饲养宠物5.预防接种史（七）母孕史孕期发热、病毒感染史，特殊用药史，先兆流产保胎史，放射线接触史，小动物接触史，有无妊娠肝炎、糖尿病、高血压等，孕期营养情况（七）月经史和婚育史1.月经史：初潮年龄、月经周期、经期天数、经血量及颜色、有无血块痛经白带、伴随症状（乳房胀痛，肢体水肿，情绪焦虑）、末次月经时间、绝经年龄、绝经后有无阴道流血或分泌物2.婚姻史：已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系3.生育史：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，手术产顺产，有无围生期感染，有无死产，有无大出血，计划生育状况，男性询问是否有生育相关疾病（八）家族史父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况（有无相同疾病、传染病、遗传病）近亲婚育史你好，我是你的床位医生XX，现在需要采集一下病史，需要你的配合———————————————————————————————————————你叫什么名字？是先生/女士吗？今年多少岁了？籍贯在哪里？出生地在哪里？是汉族吗？结婚了吗？现在住哪儿？在哪儿工作？职业是什么？———————————————————————————————————————你这次来医院最主要是哪里不舒服？———————————————————————————————————————XX症状什么时候开始的？有多长时间了？发展快吗？有没有什么明显的诱因，比如XXXX（对XX症状展开问诊）发病以来XX症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？有没有XXXX一些（伴随）症状出现这些症状了后你到其他医院看过吗？做过了什么检查，结果怎么样？初步诊断是什么？吃了哪些药？一天多少片？吃了多久？疗效怎么样？这次为什么又来这里看病？发病以来精神怎么样？食欲怎么样？体重有明显改变吗？睡眠怎么样？大小便和平常一样吗？———————————————————————————————————————你以前有没有过类似的症状？除了这个疾病，你还有其他的疾病吗？比如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病之类的？（高血压多少年了？最高到多少？都在吃什么药？每天几粒？服药规律吗？现在血压控制到多少？）预防接种情况都是按时接种的吗？有接触过传染病吗？有对什么药物比如青霉素等过敏吗？或者食物比如海鲜等过敏吗？有没有做过手术，比如阑尾炎剖宫产？有受过外伤吗？输过血吗？———————————————————————————————————————你刚才说出生在XX对吧，现在在哪儿居住？有到疫区去过吗？平时工作环境怎么样，有接触过毒物粉尘之类的吗？平时经常抽烟喝酒吗？抽烟每天几包，抽了多少年？喝什么酒，每天喝多少，喝了多少年？有冶游史吗？———————————————————————————————————————月经的初潮年龄是几岁？周期多少天？每次经期多少天，有痛经吗？最后一次月经在什么时候？绝经是在几岁？什么时候结的婚？妻子/丈夫身体健康吗？有几个小孩？孩子身体健康吗？都是足月产吗？有流过产吗？———————————————————————————————————————父母身体还好吗？什么时候去世的？因为什么病？有多少个兄弟姐妹，身体健康吗?家庭里面还有其他类似疾病吗？有其他遗传病或传染病史吗？全身性症状发热[主诉]什么时候开始发烧的？烧了多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最高烧到多少度？体温升降变化快吗？发烧有规律（持续性还是间歇性的？和时间季节有关？）吗？发病以来发烧一直这样吗？有没有新的症状出现？鉴别诊断：感染[有无寒战出汗、淋巴结肿大、皮疹、消化系统感染（有无恶心呕吐，腹痛腹泻，皮肤黄染）、呼吸系统感染（有无胸痛，咳嗽咳痰）、泌尿系统感染（血尿尿痛）]结核&肿瘤[有无消瘦乏力]诊治经过+一般情况皮肤黏膜出血[主诉]什么时候开始出血的？有多长时间了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？出血在哪些地方？出血点一般多大？什么颜色？有没有高出皮肤？按压它会消退吗？发病以来出血一直这样吗？有没有新的症状出现？鉴别诊断： ITP（广泛出血）？过敏性紫癜（腹痛关节痛血尿）？血友病（关节肿痛）？白血病（发烧乏力）？肝病(皮肤发黄)？诊治经过+一般情况水肿[主诉]什么时候开始水肿的？有多长时间了？起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？水肿最初累及哪些地方?发展顺序是什么？速度快吗？按压它有没有凹陷？有规律（时间有关？）吗？发病以来水肿情况有没有变化？有没有新的症状产生？鉴别诊断：心源性（心悸气短，咳嗽咳痰）？肾源性（尿量尿色有没有异常）？肝源性（皮肤黄染消化道症状）？甲减（食欲不佳怕冷便秘）？诊治经过+一般情况消瘦[主诉]什么时候开始消瘦的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？消瘦在身体上最显著的部位？消瘦速度？平时吃的怎么样？营养是否均衡？发病以来消瘦症状一直这样吗？有没有新的症状出现？鉴别诊断:消化疾病（严重呕吐腹泻营养不良）？肝病（恶心乏力腹胀肝区疼痛）？甲亢（怕热多汗性情暴躁）？肿瘤？心因（精神抑郁压力巨大，神经性厌食）？诊治经过+一般情况中枢神经症状头痛[主诉]什么时候开始头痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么（搏动痛）？有没有方法让它疼痛加重或减轻？头痛有多痛？有规律（持续性还是间歇性的？和时间有关？）吗？发病以来头痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？其他中枢系统症状：有无眩晕、意识障碍、抽搐与惊厥鉴别诊断：高血压、偏头痛（畏光）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？颅高压（喷射样的呕吐）?脑卒中（感觉运动异常）等？诊治经过+一般情况抽搐和惊厥[主诉]什么时候开始抽搐的？有多久了？抽搐起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？抽搐时呼叫有反应吗？是全身还是局部肌肉收缩？抽搐每次持续多久，发作之间间隔多久？发作以后能记得吗？抽搐时候有没有呼吸暂停、瞳孔散大、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、有没有咬伤舌头、大小便失禁，抽搐后有肢体无力吗？发病以来抽搐一直这样吗？有没有新的症状产生？其他中枢系统症状：有无眩晕、意识障碍、头痛鉴别诊断：癫痫？感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？脑卒中（感觉运动异常）？诊治经过+一般情况眩晕[主诉]什么时候开始眩晕的？有多久了？眩晕起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？眩晕时有没有周围物体旋转或自身旋转的感觉？眩晕每次发作的时间？有规律（持续性还是间歇性的？和时间有关？）吗？是首次还是反复发作？发病以来眩晕一直这样吗？有没有新的症状产生？其他中枢系统症状：有无头痛、意识障碍、抽搐与惊厥鉴别诊断：梅尼埃综合症（耳鸣，听力下降，眼球震颤）？前庭神经元炎(恶心呕吐)？脑卒中（感觉运动异常）？感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？诊治经过+一般情况意识障碍[主诉]什么时候发作的？有多长时间了？意识障碍起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？发作时能不能被唤醒或拍醒，醒后答话清楚吗？是否很快入睡？对疼痛有没有感觉？有注意到瞳孔吗？大小便是否失禁?有无言语杂乱躁动不安等？发病以来意识障碍一直这样吗？有没有新的症状出现？其他中枢系统症状：有无头痛、眩晕、抽搐与惊厥鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？脑卒中（感觉运动异常）？癫痫（抽搐）？中毒(呼吸缓慢，呕吐口吐白沫)？诊疗经过+一般情况呼吸系统症状咳嗽与咳痰[主诉]什么时候开始咳嗽的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？咳嗽程度是轻是重？咳嗽是一声声咳还是连续发作性剧咳？咳嗽的音调高低？音色怎样？有无加重缓解因素？有规律（持续性还是间歇性的？和时间季节有关？）吗？咳嗽时是否有痰？痰的颜色怎样、性状怎样？量怎样？有无特殊气味？痰中有无带血？各种体位对痰有无影响？痰有无分层？发病以来咳嗽症状一直这样吗？有没有新的症状出现？其他呼吸系统症状：有无咯血、呼吸困难、胸痛其他循环系统症状：有无胸闷心悸鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？支扩（胸痛咯血）？哮喘（哮鸣喘气）？肺癌？心源性？胃食管反流病（心窝部烧灼感反酸）？诊治经过+一般情况咯血[主诉]什么时候开始咯血的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？是伴咳嗽咯出来的还是呕吐呕出来的？咯血量是多少？什么颜色的？粘不粘？有没有伴咳痰？痰量和性状味道？发病以来咯血症状一直这样吗？有没有新的症状出现？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？其他呼吸系统症状：有无咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛其他循环系统症状：有无胸闷心悸鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？支扩（胸痛脓痰）？肝胆胰疾病（皮肤黄染）？肺癌？心源性？血液疾病（皮肤黏膜出血）诊治经过+一般情况呼吸困难[主诉]什么时候开始呼吸困难的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？是吸气困难还是呼气困难还是吸气呼气都困难？有加重缓解因素吗？有无皮肤青紫？有规律（持续性还是间歇性的？和时间有关？）吗？发病以来呼吸困难症状一直这样吗？有没有新的症状出现？评估心功能：能爬几层楼？睡觉是否能躺平？有无晕厥史？其他呼吸系统症状：有无咳嗽咳痰、咯血、胸痛其他循环系统症状：有无胸闷心悸鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？支扩（胸痛咯血）？哮喘（哮鸣喘气）？气胸？心源性？重症肌无力？气道阻塞？诊治经过+一般情况循环系统症状胸痛[主诉]什么时候开始胸痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么？有没有方法让它疼痛加重或减轻？胸痛有多痛？什么时候痛的最厉害？持续痛还是间歇痛？评估心功能：能爬几层楼？睡觉是否能躺平？有无晕厥史？发病以来胸痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？其他呼吸系统症状：有无咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难其他循环系统症状：有无胸闷心悸鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？肺癌（咳嗽，咯血）？肺栓塞（咯血，呼吸困难）？心梗(面色苍白心悸)、食管疾病（烧心，吞咽困难）、带状疱疹（胸壁皮疹）？诊治经过+一般情况心悸[主诉]什么时候开始心悸的？有多长时间了？起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？心悸发作的时间有特点吗？是持续的还是阵发的？发作时主观感觉是搏动增强还是停跳？搭过脉吗？心跳快还是慢？是否整齐？有没有什么可以加重或者缓解心悸的方法？发病以来心悸一直这样吗？有新的症状出现吗?其他循环系统症状：胸闷胸痛，呼吸困难评估心功能：能爬几层楼？睡觉是否能躺平？有无晕厥史？鉴别诊断：心梗（心前区痛，呼吸困难）？感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？心律失常（晕厥抽搐）？甲亢（消瘦多汗）？诊治经过+一般情况消化系统症状腹痛[主诉]什么时候开始腹痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么？有没有方法让它疼痛加重或减轻？腹痛有多痛？什么时候痛的最厉害？持续痛还是间歇痛？发病以来腹痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？其他消化系统症状：有无腹泻、恶心呕吐、便秘、呕血便血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道疾病？感染性疾病（发热，乏力盗汗）？泌尿疾病（血尿）？心梗？过敏性紫癜（皮肤黏膜出血）？肠易激（有无便秘腹泻交替）？诊治经过+一般情况恶心与呕吐[主诉]什么时候开始恶心呕吐的？有多久了?起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？呕吐的时间有什么特点？是不是喷射性的？呕出物是什么性质的？什么颜色的？有多少量？有粪臭味吗？发病以来呕吐症状一直这样吗？有新的症状出现吗？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、呕血便血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道疾病？肝胆胰疾病（皮肤发黄）？肠梗阻（痛吐涨闭）？颅高压（头痛头晕）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？诊疗经过+一般情况呕血[主诉]什么时候开始呕血的？有多长时间了？起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？呕血时间有什么特点？呕出物的形状怎样？颜色怎样？量多少？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？发病以来呕血一直是这样吗？有没有新的形状？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、恶心呕吐、便血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道溃疡（上腹痛）？肝胆胰疾病（皮肤发黄）？血液疾病（皮肤黏膜出血点）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？诊疗经过+一般情况便血[主诉]什么时候开始便血的？有多长时间了？起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？便血是便前还是便后还是随便排除还是纸上带血？是滴血还是喷血还是柏油黑便？大便的形状怎样？颜色怎样？量多少？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？发病以来便血一直是这样吗？有没有新的形状？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、恶心呕吐、呕血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道疾病（腹痛）？结肠癌（腹部肿块）？肝胆胰病（皮肤黄染）？血液疾病（皮肤黏膜出血点）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？诊疗经过+一般情况腹泻[主诉]什么时候开始腹泻的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？腹泻多少次每天？有没有里急后重？大便是什么形状的？量多少？有加重缓解的因素吗？发病以来腹泻一直这样吗？有没有出现新的症状？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、恶心呕吐、呕血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道疾病（腹痛）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？肿瘤（消瘦，腹部肿块）？肠易激（有无便秘腹泻交替）？诊疗经过+一般情况便秘[主诉]什么时候开始便秘的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有什么诱因吗？大便多少次每天？大便性状怎么样？量如何？排便是否很费力？发病以来便秘一直这样吗？有没有新的症状出现？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、恶心呕吐、呕血便血、皮肤黄染鉴别诊断：肠梗阻（呕吐腹胀肠绞痛）？肿瘤（腹部肿块）？肠易激（有无便秘腹泻交替）？诊疗经过+一般情况黄疸[主诉]什么时候开始皮肤变黄的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？尿色和粪色怎么样？皮肤痒不痒？巩膜黄不黄？发病以来皮肤就这么黄吗？有没有新的症状出现？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、恶心呕吐、呕血便血鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？肝胆胰脏疾病（肝脾胆肿大，腹水，呕血便血）？溶血性贫血（乏力）？诊治经过+一般情况泌尿系统症状血尿[主诉]什么时候开始血尿的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？是排尿初始、中间、结束时或全程有血尿？尿中是否有血凝块（质）？尿量怎样?发病以来呼吸困难症状一直这样吗？有没有新的症状出现？其他泌尿系统症状：有无尿频尿急尿痛，尿路中断，尿量异常，泡沫尿？鉴别诊断：肾结石（肾绞痛）？肾癌（腹部肿块）？肾小球肾炎（水肿，高血压，泡沫尿）？前列腺炎（尿频尿急）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？血液疾病（其他地方的出血）？诊治经过+一般情况尿频、尿急与尿痛[主诉]什么时候开始这些症状的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？尿频尿急尿痛发生的时间特点？排尿的频率？夜尿的次数？每次尿量？尿线是否变细？排尿是否困难？尿痛的部位和放射部位？性质？程度？时间？发病以来症状一直这样吗？有没有新的症状出现？其他泌尿系统症状：有无尿路中断，血尿，尿量异常，泡沫尿？鉴别诊断：尿路感染（血尿脓尿）？前列腺疾病？肾结石（肾绞痛）?肿瘤（腹部肿块）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？性传播疾病（尿道口分泌物）？诊治经过+一般情况少尿、无尿与多尿[主诉]什么时候开始这些症状的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？少尿或多尿的具体尿量（24h尿量）、尿的颜色、是否夜尿增多、每日喝多少杯水？少尿需评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？发病以来症状一直这样吗？有没有新的症状出现？其他泌尿系统症状：有无尿频尿急尿痛，尿路中断，血尿，泡沫尿？鉴别诊断：少尿：肾结石（肾绞痛）？休克？前列腺疾病？肾炎&肾病（蛋白尿、水肿、高血压）？多尿：糖尿病（多饮多食但体重下降）？尿崩症？原醛(高血压)诊治经过+一般情况风湿性症状关节痛[主诉]什么时候开始关节痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有哪些关节痛？疼痛性质是什么？有没有方法让它疼痛加重或减轻？关节痛有多痛？什么时候痛的最厉害？持续痛还是间歇痛？发病以来关节痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？其他风湿性症状：有无关节肿胀畸形，关节僵硬，面部红斑，皮疹，泡沫尿，口腔干燥鉴别诊断：类风湿关节炎（关节肿胀畸形，关节僵硬）？退行性关节疾病?感染性疾病（表皮发红，皮温增高，发热寒战，乏力盗汗）？SLE（面部红斑，泡沫尿）？干燥综合症？诊治经过+一般情况腰背痛[主诉]什么时候开始腰背痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么？有没有方法让它疼痛加重或减轻？腰背痛有多痛？什么时候痛的最厉害？持续痛还是间歇痛？发病以来腰背痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？其他风湿性症状：有无关节肿胀畸形，关节僵硬，面部红斑，皮疹，泡沫尿，口腔干燥鉴别诊断：强直性脊柱炎，类风湿关节炎（脊柱畸形活动受限）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？腰肌劳损？肾脏疾病（尿频尿急血尿）？消化疾病（腹胀腹泻）？诊治经过+一般情况。