椎体成形术及椎体后凸成形术仁智之见

椎体成形术及椎体后凸成形术仁智之见

椎体成形术及椎体后凸成形术在我国开展已逾10年，作为一个新生事物，质疑之声是同样存在的。任何一项技术都是在不断质疑和否定中发展起来的。该技术仁者见仁智者见智，笔者希望通过以提问解答方式开拓读者对椎体成形术的思路，走出自我创新的道路。

标签：椎体成形术及椎体后凸成形术；操作；注入材料；钻孔减压

椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）即是在影像学（C臂或CT）监控下应用穿刺针经皮通过后侧方（经椎弓根或椎弓根旁）单侧或双侧入路，到达椎体的前中1/3，取出导针内芯，再向椎体内注射填充物（如聚甲基丙烯酸甲酯等）改善椎体强度的技术。椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是同椎体成形术操作取出导针内芯后将球囊经穿刺导管植入椎体内，通过扩张球囊将椎体撑开，取出球囊再向椎体内注射填充物，改善椎体强度的技术。该技术最大的优点是可以迅速缓解疼痛、稳定骨折椎体、早期活动，打破了常规卧床保守治疗的恶性循环，改善了患者的生活质量[1]。然而，你对椎体成形术是否会有疑问呢？笔者如下以提问解答方式能否与你的疑问不谋而合或带来启发呢？

1 如何把手术做好

想必读者也有这样的问题。我们需要掌握适应症，颈腰胸椎解剖及各椎弓根的E角和F角[2]，术前根据平片、CT设定进针角度、深度等术前计划，术中C 臂或CT定位、穿刺引导。注入适量的填充物（一般胸椎3～4ml，腰椎4～5ml）。但是在这样的操作过程中，我们仍不能避免手术失误。怎样减少失误呢？其一，我们可以在模型、猪脊骨及尸体上反复练习手感。笔者查到葛建忠等运用穿刺针在胸腰椎模型上先直视后暗箱反复体外模拟手术操作，通过穿刺针在椎板、关节突上的滑移，体会针尖在椎体不同部位的感觉，探查和识别椎弓根进针部位这一改良方法来治疗老年骨质疏松压缩骨折效果良好。这一方法对术者不仅缩短了对该技术的学习曲线，加深了对触觉椎弓根点的认识，提高了手术技能，降低了医疗风险，而且对患者增加手术成功率，减少透视次数及辐射，降低了费用及手术风险[3]。其二笔者查到钟华等从2006年10月～2008年12月利用红外线透视导航下PKP治疗32例（75个椎体，2椎体22例，3椎体9例，4椎体1例，受累椎体为T9～L3）骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折患者，取得良好疗效。红外线透视导航下PKP提高了手术精确度和安全性，减少X线辐射，符合脊柱外科微创及智能导航的发展方向，是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一个有效方法[4]。笔者认为，即便在红外线计算机导航下，人手操作总有一定的失误和误差，术者用手转动穿刺针时会有摇摆，导致进针角度出现偏差。故我们能否设想利用比人手更稳定的”机械手”操作更好，即在计算机、红外线、CT导航下，设定”机械手”的进针点、角度、深度后由其操作完成岂不更好。

2 注入材料能否改变

临床常用的填充物有聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）、磷酸钙骨水泥（calcium phosphate cement，CPC），二者均具有良好的生物力学性能，但两者均存在较大的自身缺陷：CPC骨水泥虽然有适宜的力学强度，良好的生物相容性，可以生物降解，聚合放热量少，但术中一旦发生渗漏，漏人椎管，将会长期压迫脊髓或神经，且其力学上的主要缺点是脆性大、抗拉强度偏低。PMMA骨水泥存在如下缺点：①本身不具备骨诱导和诱导活性；②聚合过程中温度较高，容易造成热损伤③单体具有心、肺毒性④固化后与骨弹性模型差异较大⑤PMMA不能降解和骨替代[5]。目前，经皮椎体成形术及经皮后凸成形术最常采用的填充物仍为PMMA骨水泥。那么有没有其他的材料出现呢？笔者查到作为填充物硫酸钙具有以下的优点：①医用硫酸钙的重要特点之一，便是它自然再吸收率与新生骨的增长速度一致；②良好的耐受性及骨传导性；③生物吸收完全；④硬化过程产热少，具备温度不超30℃；⑤合适的抗生素载体，可作为支架材料吸附相应治疗作用物品。除此之外，还有珊瑚颗粒、珍珠母粉末、陶瓷材料以及它们的复合材料等[5]。笔者认为，以后的填充物材料多为复合物材料，如磷酸钙、羟基磷灰石或硫酸钙骨水泥加人工骨粉等，这样既对患椎起到了支撑作用，又对患椎的新生骨提供着床利于骨生长。

3 注射骨水泥发生渗漏怎么办

骨水泥发生渗漏是椎体成形术严重并发症之一，PVP、PKP骨水泥渗漏率高达19%～65%，它与骨折椎体皮质及终板的完整性、术式的选择、术者操作熟练程度、骨水泥调配后性状及注入的把握时机有关。在做椎体成形术注射骨水泥过程中发生渗漏时我们该怎么处理？是停止注射观察再注射？还是停止注射后观察结束手术？在注射骨水泥量已足够的情况下渗漏发生停止注射观察结束手术笔者赞同。那么在注射量不够的情况下呢？虽然骨水泥注入量与疼痛缓解无相关性，但是根据生物力学原理要求骨折椎体的刚度恢复需要4～6ml或29.8%的椎体体积百分比的骨水泥量，来维持椎体高度，恢复力线，延缓邻近椎体的退变。笔者查到韦竑宇等的研究自2003年3月～2012年10月，采用单侧经椎弓根穿刺行椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松椎体压缩骨折685例（885椎体），对术中注射骨水泥<0.3ml即出现骨水泥在椎体前方或椎间盘渗漏的82例（99椎体）采用单侧多穿刺通道灌注骨水泥（具体核心部分操作：拔出骨水泥填充推杆，透视下将套管前端退出到侧位片上接近椎体后缘，摆动套管改变穿刺方向，再以手钻扩孔，改变椎体内穿刺通道，重新置入骨水泥填充推杆，缓慢注入骨水泥，根据需要反复调整套管角度，建立多通道注入骨水泥），以手术时间、骨水泥注入量、并发症术前术后的疼痛视觉模拟评分（V AS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）、X线片计算骨水泥椎体内分布率为观察指标得出在经皮椎体成形术中发生骨水泥渗漏时，采用单侧多穿刺通道注射骨水泥法骨水泥分布满意、疼痛缓解率高、功能改善明显，无不良事件发生的结论。笔者认为骨水泥发生渗漏是常见问题，与多因素相关，关键是发生渗漏是怎么办？韦竑宇等的这一方法是值得借鉴和运用的。4 需要骨水泥吗

笔者的导师江中潮教授从事股骨头坏死治疗研究20多年，他采用”细针多孔道减压”治疗股骨头坏死取得良好的疗效，且细究效果，考虑股骨头坏死产生疼痛是由股骨头髓内高压引起循环障碍而刺激神经产生疼痛引起。另外，也有报道