运行病历质量检查标准

附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准

科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准

1、病历基本内容（20）1.1

入院

记录

13

1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历

1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 1

1、书写不完整,每项扣0.5分;

2、书写不正确，每项扣0.5分

1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分

1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况

（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随

症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；

有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；

入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象

4

1、未与主诉一致扣1分；

2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；

3、无可供鉴别的体征扣1分；

4、入院症见描述过于累赘扣1分

1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输

血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；

对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归

1

1、描写不准确、齐全扣0.5分；

2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5

分

1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要

齐全。

中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、

面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；

1

1、描写不准确扣0.5分

2、内容不齐全扣0.5分/项；

1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；

重要系统体格检查无遗漏

1

1、书写不规范扣0.5分；

2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分

1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 1

1、无专科情况扣1分

2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分

1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；

2、内容不准确，扣0.5分

1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；

初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。1

1、疾病名称不规范扣0.5分；

2、主次排列紊乱扣0.5分；

3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正

确扣0.5分；

4、第一诊断未与主诉一致扣0.5分。

1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名； 1 1、未及时签名扣0.5分；

2、上级医师未及时完成修改及签名扣0.5分

1.2首次病程记录7 1.

2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；

上级医师应在72小时内完成修改及签名；

否决未及时完成为否决病历

1.2.2首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要 1 记录无相关内容扣1分

1.2.3首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全

面、重点突出、依据充分;

西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的既往史即

可

3

1、辨病辨证不对扣0.5分；

2、西医诊断依据不充分扣0.5分；

3、中西医鉴别诊断无扣1分

1.2.4首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊

断，西医诊断应按疾病主次依次书写

1

1、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正

确扣0.5分；

2、西医诊断主次排列紊乱扣0.5分；

1.2.5首次病程记录中诊疗计划与医嘱要一致，体现检查项目的目的、非常规处置

（如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等）、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。2

1、诊疗计划与医嘱不一致，扣0.5分/

项；

2、无中医特色诊疗扣1分

2、三级查

房（24）2.1

一级

查房

记录

15

2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至

少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；病情危重不能缺病程记录、病情

平稳不能缺2次及2次以上病程记录

否决

1、病情危重缺病程记录为否决病历；

2、病情平稳缺1次扣0.5分；

3、缺2次及2次以上为否决病历

2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方

药变化及其变化

2

1、病情演变未作原因分析，处理措施及效

果，扣0.5分；

2、未反映四诊情况及治法、方药变化及其

变化扣0.5分

2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；前后对比变化及其分析等。 1

重要的实验室及器械检查结果未做记录及

分析处理扣1分

2.1.4、上级医师查房意见与实施措施； 1

1、上级医师查房为首次的复制与粘贴扣1

分；

2、无中医辨病辨证依据扣0.5分；

3、无方解扣0.5分

2.1.5、医嘱更改及理由； 1 未记录医嘱更改及理由扣1分

2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录（依据：抗菌药物使用原

则）；

使用精麻药品要作记录及分析

3

1、使用二/三线抗菌药品无充分理由扣1

分；

2、未做记录扣1分；

3、使用精麻药品未做记录及分析扣1分

2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录； 1

1、无指征使用扣0.5分；

2、未做记录扣0.5分