子宫肌瘤肉瘤变特点及其相关问题_郝敏

4存在争议的问题就手术的适应证而言，子宫黏膜下肌瘤的大小和肌瘤距浆膜面的距离仍是有争议的问题。

最新的国外研究认为，肌瘤边缘距浆膜面的距离不再是手术的限制条件，它是一个动态的指标而非静态指标［2］。

随着手术的进行，突向宫腔肌瘤的剔除，有核肌瘤逐渐变成无核，引起这种变化有两种可能：（1）扩张的子宫肌纤维重新分布。

（2）由于电切和钳夹使子宫肌壁及肌瘤收缩，肌瘤距浆膜面的距离会逐渐增大到最大限度，即为交界区，此处容易发生穿孔。

究竟黏膜下肌瘤多大适合宫腔镜手术，Camanni等［3］研究发现，直径＞6cm的黏膜下肌瘤宫腔镜术后并发症的发生率、二次手术率均高于直径5cm以下的黏膜下肌瘤。

对于直径＞5cm的黏膜下肌瘤，术前是否应用促性腺激素释放激素（GnRH）药物预处理尚未达成一致意见。

有随机对照研究认为：术前2个月应用GnRH药物对于直径＜3.5cm的黏膜下肌瘤可有效缩短手术时间，减少灌注量，提高手术满意度，但这些益处可能被高费用及GnRH的一些副反应所抵消［4］。

尚未见针对直径＞5cm的黏膜下肌瘤的相关研究。

也有学者认为术前用GnRH药物，毫无疑问是有用的，可以减少肌瘤血供，缩小肌瘤大小，减少内膜血管增生及内膜厚度，但同时增加了手术难度，如宫颈扩张困难、宫颈撕裂伤、子宫穿孔、宫腔容积减小，操作难度增加，且价格昂贵，引起更年期症状等，而对手术本身并没有发现有利之处。

临床中，对于直径＞5cm的黏膜下肌瘤应用GnRH或米非司酮等先缩小肌瘤后再考虑手术切除，但国内外尚无大样本的临床研究证实其有效性。

有学者报道术前3个月每月用甲氨蝶呤（MTX）60mg瘤体内注射，可有效缩小肿瘤，减少术中出血量，使手术适应证适当扩大（肌瘤直径＞6cm），但疗效尚未肯定。

5术后疗效宫腔镜黏膜下肌瘤电切术后，根据月经量的多少、阴道有无不规则流血、残留肌瘤的大小，来评估手术是否成功及其疗效。

由于子宫黏膜下肌瘤改变了宫腔形态，影响妊娠，增加流产率，宫腔镜下肌瘤剔除后可显著提高妊娠率，减少流产的发生。

肌瘤剔除术后妊娠时机的选择需依据肌瘤的大小、数目、部位、肌瘤侵及肌层的深度而定。

0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤，一般术后3 6个月可妊娠，Ⅱ型黏膜下肌瘤术后1年可指导妊娠。

宫腔镜下肌瘤剔除后并不改变以后的产科结局，妊娠可经阴道分娩，并不增加剖宫产率。

综上，宫腔镜黏膜下肌瘤电切术的安全性、有效性及优越性已备受临床肯定，易被患者接受。

手术成功与否及其疗效取决于黏膜下肌瘤的类型和施术者的临床经验及手术操作技能，TCRM不失为黏膜下肌瘤首选的手术治疗方式。

参考文献［1］夏恩兰．宫腔镜并发症防治的现代观点［J］．国际妇产科学杂志，2008，35（5）：387-390．［2］Casadio P，Youssef AM，Spagnolo E，et al．Should the myometrial free margin still be considered a limiting factor for hysteroscopicresection of submucous fibroids？A possible answer to an oldquestion［J］．Fertil Steril，2011，95（5）：1764-1768.［3］Camanni M，Bonino L，Delpiano EM，et al．Hysteroscopic man-agement of large symptomatic submucous uterine myomas［J］．JMinim Invasive Gynecol，2010，17（1）：59-65.［4］Muzii L，Boni T，Bellati F，et al．GnRH analogue treatment bef hysteroscopic resection of submucous myomas：a prospective，ran-domized，multicenter study［J］．Fertil Steril，2010，94（4）：1496-1499．（2012－08－12收稿）文章编号：1005－2216（2012）12－0892－04作者单位：山西医科大学第二医院，山西太原030001电子信箱：haomin865@hotmail．com子宫肌瘤肉瘤变特点及其相关问题郝敏，赵卫红，王文静摘要：子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，肌瘤肉瘤变属恶性变，其发生率虽低，但恶性度高、预后差，临床上具有术前诊断难度大，术中冰冻病检要求高，术后处理争议多的特点。

文章对子宫肌瘤肉瘤变的临床特点、诊治现状及相关问题作一阐述，为临床医师规范化诊治本病提供参考。

关键词：子宫肌瘤；肉瘤变；子宫平滑肌肉瘤中图分类号：R711.74文献标志码：CAbstract：Uterine myoma is the most common benigngenital tumor in females．The sarcomatous transforma-tion is a part of malignant change．Although the rateis extremely low，the malignant degree is high and theprognosis is poor．It has difficulty in preoperative di-agnosis，frozen pathological examination，and postop-erative treatment on clinical．In order to provide ref-erence for clinicians in standardized diagnosis andtreatment of this disease，it is necessary to summarizethe features and treatments of sarcomatous change．Keywords：uterine myoma；sarcomatous change；leio-myosarcoma；子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发病率20% 30%，多见于30 50岁的育龄妇女。

近年随着女性健康体检意识的增强及辅助检查技术的进步，发病率逐年增高。

子宫肌瘤肉瘤变后形成继发性子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS），发生率虽仅0.4% 0.8%，但其恶性度高，预后差，误诊率高［1］。

因此，亟待提高临床医师对子宫肌瘤肉瘤变临床特点及诊治相关问题的认识。

1子宫肌瘤肉瘤变的发病特点子宫肌瘤肉瘤变发病有以下特点：（1）多发于肌壁间肌瘤（2/3），少数发生于黏膜下（1/5）或浆膜下（1/10）。

（2）恶变常由肌瘤中央开始，周边区域仍为良性表现。

（3）多发性肌瘤中常只有1 2个发生肉瘤变，其余仍为良性。

（4）肉眼及镜下常可见到假包膜。

（5）镜下可在同一张切片或同一个肿瘤中发现肉瘤病灶和良性肌瘤的结构［2］。

2子宫肌瘤肉瘤变的临床特点2.1绝经前后异常阴道流血子宫肌瘤肉瘤变多见于40 65岁，绝经后占52%，绝经前占43%，围绝经期占5%。

最常见的症状是异常阴道流血（占60%），特别是绝经后阴道流血，绝经前则表现为经量增多、经期延长、阴道不规则流血等。

阴道流血往往持续多日，量多或量少，偶可伴有阴道大量流血。

2.2子宫肿物快速增大及突发疼痛子宫肌瘤短期内迅速增大（3 6个月增大1倍），因其过度膨胀或压迫邻近器官导致下腹不适、腹部胀痛或隐痛（占37.6%），部分患者可自行扪及腹部包块增大迅速（占10%）。

尤其是绝经后肌瘤增大更应怀疑恶变。

少数患者瘤内出血、坏死或肉瘤侵及子宫壁的浆膜层导致破裂出血，发生急性腹痛。

2.3异常阴道排液子宫肌瘤肉瘤变早期可出现异常阴道排液，开始稀薄，继而为浆液性或血性，随肿瘤增大常伴溃疡、坏死，并有恶臭味血性分泌物排出，可呈脓性，有时排液内有组织碎屑。

3子宫肌瘤肉瘤变的诊断注意事项3.1切忌过分依赖诊断性刮宫子宫肌瘤肉瘤变患者异常阴道流血多见，临床医师多采用诊刮，但由于其病灶部位位于肌壁间，诊刮很难刮出肉瘤组织。

因此，诊刮阴性亦不能排除肉瘤的可能。

3.2掌握彩色多普勒超声的诊断特点阴道彩色多普勒超声检查方法较简单，能准确观察子宫肌瘤的大小、形态及肌瘤血供情况，并可通过脉冲多普勒测得肌瘤动脉血流动力参数，增强判断肌瘤变性信息。

子宫肌瘤肉瘤变超声表现为子宫不规则增大，当病灶较小时位于宫腔内呈高回声，有时呈筛孔状回声；当病灶向肌层内浸润生长时表现为均质无“漩涡状”低回声，与肌层分界不清，内部回声杂乱、不均匀，周边无完整包膜，部分内膜缺失［3］。

肌瘤肉瘤变收缩期峰值及血管阻力指数（resistance index，RI）均低于良性变肌瘤，Kurjak等［4］提出以RI≤0.40为标准预测子宫肉瘤，其敏感度为90.91%，特异度为99.82%。

3.3重视术前磁共振（MRI）检查的临床应用MRI不适于作为子宫肉瘤的常规检查方式，目前多应用于超声初诊后可疑恶性变或已确诊为子宫肉瘤晚期的患者。

其具有较高的软组织分辨能力，T1、T2加权相可显示肉瘤病灶内部的结构特点和出血、坏死等特征性改变，并能准确判断病灶与内膜、肌层的关系和浸润程度，对临床分期有很高的预测价值［5］。

T2W1上平滑肌肉瘤呈高信号，夹杂不规则的低信号，边界不清；T1W1上可见斑片状高信号的出血灶，不规则、不均匀分布，增强扫描可见不规则强化，其间伴有低信号的坏死区。

对比剂增强MRI显示子宫肉瘤病灶内部血流灌注丰富区的敏感性亦较高，可用来与变性的子宫肌瘤鉴别。

3.4培养术中仔细检查切除标本的良好习惯临床上经常遇到棘手的问题是，患者因子宫肌瘤而行子宫全切术或肌瘤剔除术，术后病理诊断子宫肉瘤。

尽量避免这种尴尬状况的重要一点是术者要考虑到子宫肉瘤的可能性［6］。

对于一切因子宫肌瘤而行手术治疗的标本在手术台上常规立即切开，对多发肌瘤逐个切开，仔细辨认有无肉瘤变的可能性，注意切面是否呈鱼肉状、质地均匀一致、出血、坏死，有无包膜，有无编织状结构，同时也注意检查宫旁血管或盆腔器官血管、淋巴管内有无蚯蚓状瘤栓。

3.5加强临床医师术中冰冻病检的意识如发现肌瘤边界不清，失去漩涡状结构，呈红黄相间、均质性、质脆、鱼肉样、伴出血坏死，包膜不完整或者呈弥漫性生长者；或局限在子宫内膜，表现为息肉样赘生物，但伴有肌层浸润者；或宫旁组织和盆腔内有呈蚯蚓样扩张的淋巴管时，均应高度怀疑子宫肉瘤可能，及时行冰冻病检。

4子宫肌瘤肉瘤变的治疗现状及相关问题4.1新分期的变革和应用注意点2009年国际妇产科联盟（FIGO）根据子宫肉瘤的组织学类型、临床特征及其生物学行为提出新的分期标准，其中LMS分期标准如表1所示。