三甲复审自评报告【关于“二级甲等”综合医院复审的自评报告】

三甲复审自评报告【关于“二级甲等”综合医院复审的自评报告】

**县人民医院关于“二级甲等”综合医院复审的自评报告一、医院概况我院始建于1942年8月。建院初只有一间病房，4张病床，11名工作人员，其中医师、护士各2名。1951年1月20日，**县人民政府接管了原卫生院，仍袭用旧名。1956年6月按省卫生厅命名通知改名为“**县人民医院”至今，迄今已有73年建院历史。

医院占地面积30114.84 M2，总建筑面积46600 M2。其中：业务用房为31600 M2（其中门诊5200 M2），编制床位300张。

全院在职职工356人（正式职工215人，招聘职工141人），其中副高职称16人，中级职称68人，初级职称228人，职员9人，工人35人。

医院现有固定资产25771.86万元。主要医疗设备有CT扫描仪、CR、三维彩超、全自动生化分析仪、尿八项全自动分析仪，电解质分析仪、电子胃（肠）镜、动态心电图、心电工作站、彩色经颅多普勒（TCD）、除颤心电监护仪、多功能麻醉机、X光机及自动洗片机、脑电地形图仪￥彩色脑电地形图仪、肺功能测试仪、全自动心血管功能诊断仪、体外震波碎石治疗仪、呼吸机等。

医院有院长兼总支书记1人，副院长4人，支部书记3人；

中层干部40人；

自1995年起实行院长负责制，明确院长的任期目标和长远的发展目标。院长对行政、人事、医疗、教学、科研、财务等全面负责，重大问题由院长主持院长办公会议研究方案或意向，提交院务会论证、决策。

医院设有11个职能科室，6个门诊诊疗科室，住院部10个科室，其中一级科室有：急诊科、内一科、内二科、外一科、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科（骨伤科、康复理疗科）、精神科、麻醉科等12个科室；

医技科设有：检验科、放射科、CT室、功能检查科（包括B超室、彩超、心电图室、脑电图室、胃镜室等）、手术室、供应室、中药房、西药房等共同组成医疗业务体系。后勤安全保障系统设有：保卫科（含门卫室）、电工房、锅炉房、洗浆房、保管室、医疗设备维修等形成后勤支持系统。实行院、科两级负责制，并吸收各类有代表性和权威性的业务骨干进入“必备委员会”参与相关的管理决策工作。

在院党总支领导下，医院群团组织建立健全。工会设主席1人；

共青团总支委员会下设三个支部，设总支书记1 人，支部书记3人。老年工作委员会有负责人1人，委员5人，离退休职工154人。

承担了县境内55万人口和相邻的兴文、**、**、富顺、**县部分人群的诊疗和院外急救工作，是全县医疗、教学、科研中心。院内以内、外、妇、儿、精神科为主的重点专业项目，其中精神科在川南地区有较大的影响力。功能检查科、检验科、放射科和麻醉科在辖区内有较大的优势，部分科室技术水平、设备条件在市内同级医院中处领先地位。

二、等级沿革我院于1996年通过“二级乙等”综合医院的评审，2004年启动申报“二级甲等”综合医院评审工作，2009年通过“二级甲等”综合医院复评，按照省卫生厅的安排于2005年申请“二级甲等”综合医院复评。

三、申请理由医院等级是医院功能任务规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。通过对二甲复评工作的开展，提升医院服务能力和竞

争实力，进一步完善医院科学管理长效机制，促进医院跨越式、可持续发展。

四、评审目的通过对二甲复评工作的开展，在这项工作中围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的核心要求，加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务和就医环境。通过对医院医疗质量管理的全面评价，促进医院建立良好的医疗质量管理与改进体系，未完善管理流程，加强医院关键缓解的管理，提升罐体员工的质量医师，加强各向指标的控制，保障患者的就医安全。通过以评促建，以评促该，评建并举的方法，重在提升医院内涵建设。

五、支持条件1、领导重视上一评审周期以来，在县委、县府和市、县卫计局领导的关心支持下，我院严格按照《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），以抓医疗质量、服务态度、人性化管理为中心，突出以“病人为中心”的态度，站在病人的角度全面落实医院质量与安全管理，提升服务指标为宗旨实施医院的持续改进。

坚持院长负责制。班子分工明确，坚持集体研究，凡重大问题由职代会参与讨论，院务委员会论证，院长决策。既发扬了民主管理的作风，又加强了领导班子的团结协作，避免工作中发生重大失误。坚持实行院科两级分级管理。根据选拨干部四化要求，进行科学设岗，采取自愿报名、资格审查、民主测评、演讲答辩等程序，通过公开、公平、竞争、择优原则，先后启用了一批年富力强、作风正派、熟悉业务，有一定组织能力的同志担任科主任和护士长；

建立了医院信息化系统，启用电子病历，逐步改进数字化医院。调整了妇代会、老委会等群团组织；

形成了以党、政为核心的强有力的指挥系统，做到了令行禁止、政令畅通，保证了各项工作的顺利进行。

2、强化医院质量与安全管理（1）坚持综合目标管理，建立健全各项规章制度重在落实上一评审周期结束后，为了进一步强化管理，建立良好的工作秩序，提高医护质量。我们根据卫生部印发的条例、制度、职责和《四川省医院管理规范》，结合医院实际，不断完善以岗位责任制为中心的各项规章制度，各类人员工作职责、各类各级人员职业道德规范及医护技术操作规程下发科室，使管理工具有章可循，规范了医、护技术操作行为，使医院纳入了规范化管理，有效防止了医疗纠纷和医疗事故，同时建立完善了院内灾害与突发公共卫生事件的应急预案及对策、区域性灾害与突发公共卫生事件的应急预案及对策、防范及处理医疗事故的预案及对策，促进了医院的全面发展。

我们先后制定了中、长期规划，重点描绘发展蓝图，明确奋斗目标。为了使各项工作任务落实到实处，医院将各项工作任务分解到各科室，对科室、个人实行风险制考核，收到了很好的管理效果。我们的具体作法是：

（2）全院推行聘任制，实行双向选择。科室领导由院长聘任，职工由科主任聘任，签定上岗责任书，明确工作职责任务。科室与院部签订综合目标考核责任书。根据完成任务情况，奖惩兑现，拉开资金差距，提高了全院职工的竞争意识和工作积极性。

（3）制定工作制度和各级各类人员工作职责和各类人员技术操作规程，规范了在医疗工作过程中的行为准则，使各级各类人员管理进入标准化、规范化、制度化、科学化，全院医、护质量显著提高。

（4）狠抓廉洁行医，弘扬全心全意为病人服务的良好的医德医风，制定有优质文明服务的《八项承诺》，维护与尊重病人权益的措施和相关要求。特别是去年，我院深入贯彻卫生部、省卫生厅行风建设有关要求，开展了对药品回扣、“红包”、开单提成、乱收费等不正之风的治理，公开公布医院所有收费价格；

建立“举报箱”，公布投诉电话。

（5）充分发挥党支部在精神文明建设中的战斗堡垒作用。一是把精神文明建设和纠风工作纳入综合目标考核内容。党、政、工、团齐抓共管，思想教育、制度规范、纪律约束、法