基本药物备案采购申请表

申请人签 名：
基药目录序号 （必填）
永嘉县基本药物遴选目录内药品
备 案 采 购 申 请 表
日期： 医 院 名 称 药品名称剂 型规格 商 品 名 原产地和供 应商 拟供应价 需求程度： □ 紧 急 □ 一 般 采购理由： 生产厂家 拟供应商 年 月 日
拟采购数量
ห้องสมุดไป่ตู้
药剂科意见： 药剂科负责人签 名： 日期： 医疗单位意见： 药事管理委员会主 任或分管院长签 名： 日 期： 医疗单位药 事管理委员 会（盖章） 日期：