感染性休克合并心功能不全—矛盾治疗中的艺术

液体过多的弊端

心脏过负荷所致心功能不全加重
Frank-Starling机制，容量已无代偿空间 肾脏滤过功能加重


组织间隙水肿
肺的顺应性下降 细胞代谢受损 伤口愈合困难 胃肠道功能恢复延迟

血液稀释
容量管理策略


早期充分策略：24hr甚至6hr内
评估心功能、容量状态及容量反应性 在肺水肿、氧合、心功能、可接受的范围，尽 量保证组织灌注 尽早选用血管活性药物（包括正性肌力药物） ，避免前负荷过重，以保护心脏功能
11mmHg
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CRRT：保持低灌注下肾脏尿少的内环境稳定。
感染性休克合并心功能不全
心脏 外周
DO2
VO2
心脏重症、综合重症共同努力
镇静
机械通气 肠外营养
浅低温
IABP ECMO
CRRT
LVAD
减少VO2之浅低温

温度上升1℃，心率平均增加18bpm
温度下降1℃，代谢下降10~13% 温度（37.5 心肌保护 脑保护 肾保护 34℃）氧耗下降35~45%心脏做功减少
减少VO2之机械辅助

不是所有感染性休克患者均表现典型的血流动力学特
点

合并心功能衰竭的感染性休克患者 体循环阻力可能不低 心输出量并不升高，甚至降低 不能像普通感染性休克患者一样代偿
心功能不全
SV
生理
病理
左室前负荷
Frank-Starling曲线
心功能越差容量空间越小
心功能不全
有代偿空间者：加用正性肌力药 （多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农）
减少右心回流血量，减少肾脏做功5-10%
浅低温+CRRT？ 卸载-心脏减负治疗
1. 2.
浅低温（34℃）：温度下降1℃，代谢下降10~13%；
温度（37.5 34℃）镇静、呼吸机、胃肠休息，氧耗
下降30~50%，心脏做功减少，浅低温低代谢平衡。
3. 4.
CRRT脱水：减少心脏前负荷： PCWP 23
急性病变阶段（低血压和SVR减低） 平均动脉压 40mmHg 中心静脉压 2mmHg 心输出量 11.25L/min 心率 150次/min 每搏输出量 75ml 体循环阻力 270dyn*s/cm5 射血分数 33%
左心室舒张末期容积 225ml
左心室收缩末期容积 150ml
恢复阶段（正常血压）
左心室舒张末期容积 125ml



多巴胺vs去甲肾上腺素 多巴胺可能在收缩功能不全患者有用，但比去甲肾上腺素发生更多的心动过速及心 律失常 5项RCT研究 短期死亡率去甲肾上腺素低
感染性休克合并心功能不全--血管活 性药物之升压药

去氧肾上腺素：由于可能潜在降低CI，不推荐 心功能不全患者
肾上腺素：传统治疗无效的二线药物（缺血、 低血糖等风险）；但330例RCT E vs NE 28天死 亡率一致。
（暖休克）

低CO：皮肤冰冷，脉搏无力（冷休克） Sepsis引起心衰或心肌抑制：心肌收缩减弱，静脉回流 减少

质疑：容量可能是决定CO和预后的关键
第二阶段：只高不低---高的同时即有低
只高不低：容量复苏后均表现为循环高动力状态（高 CO，低SVR），常持续到患者死亡，认为预后和心功 能无关 PACs的出现 高的同时即有低（抑制） Paker：CI正常或升高，LVEF总体下降 Raper：血压正常sepsis患者与创伤对比，肯定了感染对 心肌的抑制作用，后超声证实LVEF低 Ognibene：感染性休克时心脏对液体复苏的反应明显减 低，F-S向右向下，心室收缩功能下降
SIRS及可疑或 明确的感染
全身性感染 伴器官衰竭
顽固性低血压
SIRS = systemic inflammatory response syndrome
Chest 1992;101:1644.
全身性感染(sepsis): 流行病学
Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.
EGDT与感染性休克的预后
80%
心血管猝死
60%
MODS
49.2%
21% vs. 10% P = 0.02 22% vs. 16% P = 0.27
33.3%
Mortality
40%
20%
0% 标准治疗组(n = 133) EGDT (n = 130)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377
严重心衰：机械辅助
减少外周氧耗
心脏休息
感染性休克对心脏功能的影响

早期：血管功能不全，血管麻痹
心输出量不变或增加：心肌功能却不全 二者同样重要 隐性心功能不全 CO高，也许不必要血管活性药

显性心功能不全 合并心功能不全，需要正性肌力药
感染性休克急性期和恢复期心室容积和心 功能参数的演变

容量管理策略

晚期限制策略
晚期：24hr后72hr内 限制：适度争取液体负平衡
促进过负荷的容量排出

Fluid management is a matter of timing.
——Rivers EP. N Engl J Med 2006;355:2564–2575
感染性休克合并心功能不全--增加DO2 血管活性药物之升压药
左心室收缩末期容积 50ml
平均动脉压 70mmHg 中心静脉压 5mmHg 心输出量 5.25L/min 心率 70次/min 每搏输出量 75ml 体循环阻力 1067dyn*s/cm5 射血分数 60%
Historic Milestones
第一阶段：前高后低

高CO（染料稀释法）：皮肤温暖，脉搏有力和低血压

第三阶段：深入认识阶段

心脏超声 感染性休克患者：正常的LVEDV，减低的LVEF，严重减低的SV，LVEDV 存活者逐渐增加而死亡者逐渐减低

持续>48h感染性休克患者，24%-44%明显的左心室收缩功能不全，心肌抑 制组患者死亡率更高

均选用了类似EF的指标 EF：心脏前、后负荷、心率、心肌收缩性影响 感染性休克相关影响因素多 也许并不能代表心肌内在收缩性能
全身性感染: 早期目标指导治疗
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377
感染性休克合并心功能不全
---最基础的问题，最艰难的抉择
阜外医院 曹芳芳
严重全身性感染与感染性休克
SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock
非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准: T > 38C or < 36C HR > 90 bpm RR > 20 bpm WCC > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3 or > 10%杆状核
感染性休克合并心功能不全 终极治疗目标
心脏 外周
DO2
VO2
增加DO2
氧传入 障碍 氧输出 障碍
氧利用 障碍
液体复苏 Hb，pH，T 血管活性药 物
血管扩张剂 NO（尚待大规模
RCT验证）
尚未知
减少VO2
镇静 机械通气 肠外营养 浅低温 IABP ECMO CRRT LVAD
感染性休克与心血管系统
心血管系统：中心、关键作用
暖休克
高心排血量 低外周血管阻力 组织灌注不足
冷休克
心功能正常或 代偿
心功能抑制
感染性休克---心功能的代偿
DO2 = CaO2（动脉血氧含量） × Q（血流量） 容量复苏 正性肌力药
增加心脏做功
提高外周氧供
终极治疗目标
心脏 外周
DO2
VO2
感染性休克合并心功能不全的特点
增加DO2之新型药物及作用途径

左西孟旦
为钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递而起作用 直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所 必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心 肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化

增加了心功能的储备，不仅是解决由于流量减低造成
的组织灌注不足
减少VO2


血管扩张药物：用于充血性心衰、低心排患者 在血压恢复后有生理学改善。
感染性休克合并心功能不全--血管活 性药物之正性肌力药


多巴酚丁胺是已知或可以低心排病人的第一选择 多巴酚丁胺增加额外的氧输送是无益处的 感染性休克患者液体复苏后，正性肌力药与升压药联合 应用，如去甲肾上腺素、肾上腺素用于CO不能测量时
全身性感染发病率的推算
934,000
751,000
773,875
796,750
819,625
842,500
865,375
888,250
911,125
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
平均每年增加1.5%; 相当于年增新发病例约22,875例 Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.

减少外周的VO2 减少心脏的VO2
感染性休克合并心功能不全--增加DO2 之液体复苏
增加有效循环血容量
维持血流动力学时间长 改善心脏功能的可能 降低休克的死亡率
严重全身性感染与感染性休克的液体 复苏治疗
SIRS
持续低血压或乳酸 4 mmol/L 最初6小时内达到的目标 CVP 8 – 12 mmHg MAP 65 mmHg UO 0.5 ml/kg/hr ScvO2 70%

机械通气
减少呼吸耗能：3-5%，镇静>10%，增加血氧含量

IABP：减负心脏VO2与增加外周DO2
左室收缩压和射血阻力降低约10－20％；左心室舒张末容量下降20％； 心排量增加0.5L／min.m2

ECMO，LVAD：减负心脏VO2与增加外周DO2
减少心肺做功50%，增加血氧含量

CRRT：减负
Sepsis
Severe Sepsis Septic Shock
1B证据
早期目标指导治疗 抗生素治疗与感染灶控制
强化胰岛素治疗严格控制血糖
全身性感染: 早期目标指导治疗
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377
感染性休克相关心肌损伤的机制
感染性休克心血管系统主要病理生理机制
sepsis心功能不全研究的局限性

sepsis心功能不全模型的建立：需进一步研究，人类
sepsis极端复杂性 ，无完美选择

我们肯定能提高机体对sepsis的反应和相关认识 随着技术的进步，创新性诊断、评估、监测的手段必 然出现和发展