外科学：胰腺疾病

•CT is the best diagnostic test for the diagnosis of acute pancreatitis. •Contrast-enhanced CT is excellent for diagnosis of pancreatic necrosis
诊
断
3 临床分型 • 轻型急性胰腺炎 经治疗后短期内可好转 • 重型急性胰腺炎腹胀明显,肠音消失, 体 征重。化验检查：白细胞>16×109/L， 血红蛋白和红细胞比积降低，血糖 >11.1mmol/L，血钙<2.0 mmol/L，血 尿素氮或肌酐增高，酸中毒、PaO2< 8.0KPa等，甚至出现ARDS、DIC、急 性肾功能衰竭。 • 爆发性胰腺炎
治
疗
一、非手术治疗 • 禁食及胃肠减压 • 抗休克及纠正水电解质平衡失调 • 解痉止痛 • 抑制胰腺分泌及胰没酶抑制剂 • 营养支持 抗生素 应用 • 中药治疗 腹腔灌洗
治 疗 二、手术治疗 手术适应证： 1 不能排除其他急腹症；2 胰腺和胰周 坏死组织继发感染；3 支持治疗,病情恶 化；4 爆发性胰腺炎经短期治疗MODS 不能纠正；5 胆源性胰腺炎；6 合并肠 瘘或胰腺假性囊肿
• • • • • • • are more sensitive but less specific than lipase in the diagnosis of acute pancreatitis ) 500 400 300 Urine amylase 200 100 Blood amylase 0 0 1H 24H 48H 5DAY
诊 断
1 实验室检查 • 胰酶测定 胰酶的测定对诊断有重要 意义。血清淀粉酶值大于500索氏单 位，尿淀粉酶升高。血清脂肪酶升高 有诊断意义 • 其他项目：血常规、血糖、肝功、血 钙、血气及DIC指标。 • 腹腔穿刺液中淀粉酶的检查
• Laboratory finding • Amylase and lipase (elevations of amylase
Acute pancreatitis
• • • • • • • • Imaging finding X-ray Dilated loop of small bowel (sentinel loop) Abrupt cessation of gas in the distal transverse colon (colon cutoff sign) Radioopaque densities (biliary calculi) Left-sided pleural effusion B-US: pancreatic edema, ascites---CT: Important
致病原因
胆道疾病 胆囊结石，胆管结石，胆道微小结石，为 我国最常见的病因 2.过量饮酒 西方国家的主要病因 3.十二指肠液反流 4.创伤因素 5.胰腺血运循环障碍 6.其他因素 • 特发性胰腺炎 • 感染 • 药物：吗啡
1.
发病机制 • • • • • • 胰酶激活产生局部和全身损害: 自身消化 弹力蛋白酶：胰腺出血 血钙降低 血容量减少和休克 多器官功能障碍综合症 胰腺微循环障碍
• 胰由外分泌部和内分泌部两部分组成 • 外分泌部的腺细胞分泌胰液，含有多 种消化酶，对消化食物起重要作用。 • 内分泌部是指散在于外分泌部之间的 细胞团——胰岛，它分泌的激素直接 进入血液和淋巴。
第二节 胰腺炎
一、急性胰腺炎
• 急性胰腺炎是常见的急腹症之一。按 病理可分为急性水肿型胰腺炎，主要 病理改变为间质水肿；另一类型为严 重的急性出血性胰腺炎，也有称为急 性出血坏死性胰腺炎，病情凶险，死 亡率高。本病好发年龄为20－50岁， 女性较男性多见。
病理 • 病变为不可逆 • 胰腺呈广泛纤维化、局灶性坏死、腺 泡和胰岛组织的萎缩和消失、假囊肿 形成和钙化
临床表现 • • • • 腹痛 常见 胰腺外分泌不足的表现 胰腺内分泌不足的表现 四联症：腹痛、体重下降、脂肪泻、 糖尿病 • 黄疸
诊断 • • • • • • • 典型临床表现 粪便：脂肪滴 胰腺功能检查：不足 超声： X线片：可显示钙化的斑点 CT： ERCP：胰管显像可排除诊断
• Agents to inhibit pancreatic secretion • Have not been found to be useful in altering the course in acute pancreatitis • Somatostatin(sandostatin stilamin) • Glucagon. • Protease inhibitors (trasylol) • Surgical therapy • Inefficiency by internal medicine • Complication (pancreatic or/and peripancreatic Infection and abscess) • Combined wit biliary diseases(Gallstone ASP) • Diagnosis unclear
• 实验室检查 1 血清生化检查： 2 免疫学检查：CEA、POA、PaA、 PCAA、CA19-9
• 影像学检查：胰头癌的定位和定性诊断 的重要手段 1 超声：胆道及胰管扩张，有无肝转移 2 内镜超声： 3 胃肠钡餐造影：十二指肠曲扩大、反3字 4 CT 5 ERCP 6 PTC 7 MRCP 8 选择性动脉造影 9 经皮细针穿刺细胞学检查
病理 • 多为腺癌 • 余为乳头状癌，粘液癌 • 癌肿的特殊位置，很容易阻塞胆总管 和主胰管，致胆汁及胰液的引流不畅， 以至阻塞，较早引起梗阻性黄疸及消 化不良 • 十二指肠梗阻与上消化道出
诊断 • 常见临床症状： 黄疸 消瘦 腹痛 • ERCP有诊断和鉴别诊断价值
• 壶腹癌：较胰头癌黄疸出现早，呈波动 性 ERCP可见乳头隆起的菜花样肿物 • 十二指肠癌：黄疸出现晚，进展慢 贫血 十二指肠镜见黏膜溃疡、糜烂 • 胆管下端癌：恶性度高，黄疸进行性加 重 ERCP下胰管可正常
Surgical approach Rresection of necrotic tissue and peritoneal lavage severe, progressive necrotizing pancreatitis or pancreatic abscess. Cholecystectomy recurrent acute pancreatitis and microlithiasis. Surgical sphincteroplasty of the pancreatic sphincter pancreatic sphincter dysfunction outcome is the same as for the endoscopic pancreatic sphincterotomy more invasive requiring laparotomy and duodenotomy
• 常见的恶性肿瘤 • 病理：胰头癌、胰体尾癌 • 吸烟为胰腺癌发生的主要危险因素
胰头癌 • 约占胰腺癌的70-80% • 常见淋巴结转移和癌浸润 • 早期诊断困难，手术切除率低，预 后很差
诊断 依据临床表现和影像学检查 • 临床表现(三联症)： 1 上腹疼痛、不适，常见首发症状 2 渐进加重性黄疸，主要的临床表现 3 消化道症状 4 消瘦和乏力 5 其他
• 手术方式：坏死组织清除加引流术 胃造瘘、空肠造瘘、胆道引流 • 胆源性胰腺炎处理：早期手术 取出结 石，解除梗阻，通畅引流
二 慢性胰腺炎 • 各种原因所致的胰腺实质和胰管的不 可逆慢性炎症。 • 其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不 同程度的胰腺内、外分泌功能减退或 丧失。
病因 • • • • 长期酗酒 胆道疾病 胰管结石 遗传、高血钙、高血脂、外伤和药物 等因素也是其发病原因
病
理
• 急性水肿型胰腺炎 • 急性出血坏死型胰腺炎
临床表现
• • • • •
1.腹痛 为本病的主要症状 2.腹胀 3.恶心呕吐 4.腹膜炎 体征 5.其他：发热、黄疸、休克、呼吸困难、发绀、 胰性脑病、 Grey Turner征 (外溢的胰液经腹 膜后途径入皮下溶解脂肪造成出血,在腰肋腹 部出现大片淤癍)、 Cullen征 (在脐周) DIC
Acute pancreatitis
• Diagnosis and differential Diagnosis • Acute edematous pancreatitis and acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis • Other diseases • Acute appendtitis • Ileus • Perforated gastroduodenal ulcer • Biliary disease • Ruptured hepatoma
胰腺假性囊肿 • 是因急性胰腺炎或胰腺损伤，胰管破裂 后胰液流出，聚积在网膜囊内，周围被 增生的纤维组织包裹后形成。 • 临床表现和诊断 • 治疗： 手术指征：大于6cm出现压迫症状； 合并感染或出血 方法:内引流术(囊壁成熟6周以上) 外 引流术(少用)
第四节 胰腺癌和壶腹周围癌 一 胰腺癌
治疗 • 手术切除是胰头癌有效的治疗方法 • 手术方式： 1 胰头十二指肠切除术（Whipple手术） 2 保留幽门的胰头十二指肠切除术 3 姑息性手术：胆肠吻合、胃肠吻合、内 脏神经切除 4 辅助治疗：化疗、放疗
二 壶腹周围癌
• 壶腹周围癌，系指壶腹部、胆总管下端、十二指 肠乳头其附近癌肿 • 包括壶腹癌、胆总管下段癌和十二指肠癌
Diseases of pancreas
Deputy Chief Surgeon
Sheng Jing Hospital of China Medical University
第一节 解剖生理概要 • 胰是人体的第二大腺，横跨在第1、2 腰椎的前面，质地柔软，呈灰红色， 可分为头、颈、体、尾和钩突五部分。 • 胰管贯穿胰腺全长 Vater壶腹 • 胰腺管与胆总管共同开口于十二指肠。 • 胰腺血供 • 胰腺神经
治疗 1 非手术治疗： • 病因治疗 • 镇痛 • 饮食疗法：少食多餐，高蛋白、低脂肪 • 补充胰酶 • 控制糖尿病 • 营养支持
2 手术治疗 目的：减轻疼痛，延缓疾病进展 • 纠正原发病 • 胰管引流术 • 胰腺切除术： • 内脏神经切断术
第三节 胰腺假性最多见，真性少见
Clinical finding Amylase CT Abdominal paracentesis
急性胰腺炎的局部并发症 • • • • 胰腺及胰周组织坏死 胰腺及胰周脓肿， 急性胰腺假性囊肿 胃肠道瘘
Acute pancreatitis
• Treatment • Acute edematous pancreatitis—internal medicine (Emergency surgery is not indicated in mild acute pancreatitis) • Acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis • Supportive care • Replacement of fluid and electrolytes • Correction of metabolic abnormalities • Nutritional support • Other measures :nasogastric suction and antibiotics
治 疗 • 应行胰十二指肠切除术，这是目前最 有效的治疗 • Whipple手术 或PPPD