2治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用

提出临床问题：宽窄要合适
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二、构建临床问题
按照PICO原则转换和分解临床问题
P Patient, participant, or problem 患者或问题：包括患者的诊断及分类。
I Intervention 干预措施：包括暴露因素、诊断试验、预后因素、治疗方法等。
C Comparison 对比措施：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用。
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二、确定检索词
首先将P和I作为关键词检索，两者用AND进行逻辑组配。 必要时可考虑O和C作为关键词以缩小检索范围，但要慎用，
易出现漏检 注意同义词，同义词间用OR进行逻辑组配。
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三、检索相关数据库
明确检索词间的逻辑关系 形成不同数据库的检索表达式及检索策略 进行检索及文献筛选
使受试对象的情况在第二阶段开始时与第一阶段 开始前基本相似。 适用范围、优缺点同交叉试验。
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一、治疗性研究Biblioteka Baidu用的设计方案
历史对照研究：回顾性研究，两组病人基线不一 致，结果受诸多偏倚和混杂因素的影响。
非随机同期对照研究：虽属于前瞻性研究，但受 试对象是随意或任意分配入组，因此，研究结果 易受多种结果受诸多偏倚和混杂因素的影响。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交
换治疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。
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一、治疗性研究常用的设计方案
适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现 的慢性疾病，如：支气管哮喘、溃疡病、高血压等。
查随机数字表、计算机随机法（如：SAS软件）、 分层随机法、区组随机法
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一、治疗性研究常用的设计方案
RCT的另一重要特点是设定对照组。RCT一般采用 同期对照。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格 的纳入和排除标准导致研究对象人代表性和外延 存在局限；c.适用范围有限。
治疗证据：由治疗性研究提供的临床证据
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一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验 交叉试验 自身前后对照研究 非随机同期对照试验 描述性研究：现况研究 分析性研究（病例对照研究和队列研究）
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一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研 究对象随机分配到试验组和对照组，然后接收相应 的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研 究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量和 评价试验结果。
和参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案， 以防止研究人员在纳入患者时产生选择性偏倚。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（三）组间的基线可比性 基线可比性是考察在试验前，除干预措施外，其
他已知影响影后的因素在试验组和对照组是否一 致。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
随机分组后基线应该可比，但抽样误差可能影响 可比性（特别是样本量较小时）。可将影响预后 的重要因素作为分层因素分层，再进行随机分组， 从而提高基线可比性。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（五）意向治疗分析 意向治疗分析（intension to treat analysis,
ITT）,指在统计分析中包括所有纳入随机分配的 研究对象，而且不论研究对象最终是否接受研究 开始时分配给他（她）的治疗，都按原来的分组 进行结果分析。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
获益与危害似然比：绝对危险度降低率/绝对危险 度增加率
计量资料： 均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
防止选择研究对象或对研究对象分组时受主观人为 因素干扰，从而最大限度地保证了组间可比性。 按就诊的先后顺序交替分组或按身份证号、出生日 期、门诊号等的单双号分组等方法不是真正的随机 分配，而是半随机分配。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（二）分配方案隐藏 研究者按随机化设计的序号纳入患者，研究对象
治疗性研究证据的评价与应用
华中科技大学同济医学院
Example
患者现状：52岁，女性，多发性硬化症5年， 曾复发1次。目前，病情稳定。
患者的忧虑：担心病情进一步发展。
听说 患者的信息来源：
干扰素治疗有效。
患者的疑问：是否可以用干扰素治疗？
2
来源途径多
相互矛盾
01
02
缺乏鉴别证据能力
险增加率(ARI) 相对危险度降低率(RRR)、相对获益增加率（RBI）、相对
危险度增加率（RRI）
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二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险 度降低率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险 度增加率的倒数
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二、治疗性研究证据的重要性评价
期望如何？
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
生物统计学家和临床流行病学家已经制定出一套 标准来评价临床研究的重要性，包括7个方面：随 机分组、分配隐藏、可比性、随访、意向治疗分 析、盲法、干预未受其它因素影响。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（一）研究对象的随机化分组 保证研究对象进入试验组或对照组的机会相等，以
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第四节 治疗性研究证据的评价
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评价的主要内容
（一）研究结果的真实性 随机、分配隐藏、盲法、失访和退出 （二）研究结果的重要性 1 治疗措施的效应大小？ 2治疗措施的效应值精确性？
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评价的主要内容
（三）研究结果的适用性 1 你的患者是否与研究证据中的对象相似？ 2 该治疗措施在你的医院是否可以实施？ 3 你的患者从治疗中获得的利弊如何？ 4 患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和
Summaries类 数据库
Clinical Evidence UpToDate DynaMed
Essential Evidence Plus
Cochrane Library
Step 02
PubMed: clinical queries EMBASE
Ovid EBM Reviews
非Summaries 类数据库
失访人数越多，研究结果的真实性受到的影响越大。
通常认为失访率应小于10﹪，特殊情况下失访率不
能超过20﹪。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
随访时间的长短取决于目标疾病的病程和干预措 施的起效时间。随访时间过短，容易出现假阴性 结果；但如果随访时间过长，又可能导致患者的 依从性下降、失访率增加及研究费用过高等问题。 随访时间过长或过短都会影响研究结果的真实性。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案 的科学性和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇 由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致
随机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方 向性，在抽样研究中不可避免。 通过增大样本量，可减少机遇的影响
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
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一、治疗性研究常用的设计方案
RCT是国际公认的治疗性研究的最佳设计方案：
有明确的纳入和排 除标准
有测试客观效应的 指标和方法
有具体的执行条件 和考核指标
允许研究者主动控 制各类偏倚对研究 结果的干扰
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一、治疗性研究常用的设计方案
RCT最重要的特点是随机分配（randomized allocation），即研究对象有同等机会进入试验 组或对照组。它不是“随意分配”，更不是“随 便分配”。常用随机分组方法：
或研究对象均不知道研究对象所在的组，不也知 道接受的是试验措施还是对照措施。 单盲：研究对象 双盲：研究对象和研究执行者 三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（七）试验措施外的其他处理是否一致 患者病情复杂时常需除试验措施外加用一些其他
治疗措施。两组额外措施如果不一致，研究结果 的真实性就可能受到影响。
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缺乏科学 依据
03
未经同行 评审或带 有商业性
3
3
临床上面临最多的问题是关于疾病治疗的问题
检索
评价 应用
Evidence
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主要内容
1 治疗性研究概述 2 提出和构建问题 3 检索相关研究证据 4 治疗性研究证据的评价与临床实践
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第一节 治疗性研究概述
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基本概念
治疗性研究：考察治疗性措施的疗效和安全性的 研究
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
沾染：对照组研究对象有意或无意接受了试验组 的治疗，使试验组和对照组之间可能存在的差异 减少
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
干扰：试验组或对照组的研究对象额外接受了类 似试验措施的其他处理，从而人为地影响试验措 施的疗效。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
O Outcome 结局指标：不同的研究选用不同的指标。
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第三节 检索相关研究证据
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一、选择数据库
先检索Summarizes类数据库（循证知识库，提供系统评价
的摘要及评论），再考虑非Summarizes类数据库（提供原
始研究的摘要及评论）。
Step 01
Best Evidence
霍桑效应：研究过程中研究者可能对自己感兴趣 的研究对象关注更多，当研究对象成为被关注的 目标时往往有意或无意地夸大治疗效果。
采用双盲或三盲设计可避免沾染、干扰和霍桑效 应的发生。
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第二节 提出和构建临床问题
P144实例
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化学治疗可以提高癌症患 者的生存率吗？
喝雪花啤酒会增加肝癌风 险吗？
偏倚 是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致
研究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方 向性。 设计阶段、实施阶段、分析阶段进行控制
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
样本大小：直接反映受机遇影响的程度。样本量 越大，受机遇的影响越小，研究结果越接近于真 值；反之亦然。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
依从性：指研究对象按研究要求执行医嘱的客观 应答程度。
提高患者依从性的措施包括:加强患者依从性的 教育，尽量选择简单、易行的治疗方案，提高医 务人员的服务态度和医疗技术水平，及时处理药 物不良反应等。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
向均数回归现象：某些具有异常测量指标的患者 即使不接受治疗，在其后的连续测量中，这些指 标也有向正常值接近的趋势。对同一个体的相关 测量指标在相同条件下、不同时间多次测量后取 其均值，可以减小其对结果的影响。
优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分 析中被排除出去，可以保留随机化分配的优点， 即两组可比性， 使结论更可靠。
缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两组之间的差异将减小,导致阴性结果的可能性 增加，低估疗效。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（六）盲法 盲法：参与临床试验的研究执行者、资料分析者
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二、治疗性研究证据的重要性评价
治疗性研究证据的重要性是指其治疗效果的临床 价值，既包括其有利的一面，还应评价其可能引 起的有害的一面。重要性评价应基于真实性。
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分组 试验组
结局
有效 无效
a
b
合计 a+b
对照组 c
d
c+d
合计
a+c
b+d
N
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二、治疗性研究证据的重要性评价
（一）疗效大小 计数资料： 试验组事件发生率（EER)、对照组事件发生率(CER) 绝对危险度降低率(ARR)、绝对效益增加率(ABI)、绝对危
优缺点：属前瞻性研究，可消除不同个体间差异， 减少样本量的需求。但研究周期长，适用范围窄， 依从性差。
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一、治疗性研究常用的设计方案
自身前后对照试验： 同一组受试对象在前后两个阶段接受两种不同的
治疗措施，比较两种治疗措施的疗效和安全性。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期，
应报告基本情况，如不可比，应在统计分析时进 行调整。如未调整和调整的结果一致，则结果可 信。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（四）随访的完整性和时间
临床研究要做到随访全部纳入病人，有时会很难， 特别是需要长期观察的研究。由于许多客观和主观 原因，研究对象会出现退出、不依从、失访、剔除 等情况