2020年成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识(全文)

2020年成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识（全文）

非创伤性急腹症（Non-traumatic acute abdomen, NTAA）是指腹腔内、腹壁、胸部或全身性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于1周，可能需要手术等紧急干预。

急诊科收治患者中约5%~10%以急性腹痛为主诉，在年龄超过65岁的人群中这一比例甚至高于20%。NTAA的常见病因包括急性阑尾炎、急性胰腺炎、憩室炎、胃炎、盆腔炎、胆石症、输尿管结石、消化性溃疡穿孔、肠梗阻等。除上述常见的病因外，近些年因血管性疾病导致的NTAA明显增多，如腹主动脉瘤、肠系膜动脉缺血、主动脉夹层破裂等。这些患者中，1/2至2/3需要入院治疗，且1/3需要外科手术干预。NTAA的不良预后因素包括：高龄，呼吸循环功能障碍，类固醇药物的使用，器官衰竭等。此类患者往往起病急、疼痛程度重，及时镇痛的需求强烈。

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。World Society of Pain Clinicians（WSPC）认为，疼痛是人的第五大生命体征。急性腹痛会使患者心率增快、血管收缩、心肌耗氧量和心脏负荷增加，从而增加心肌缺血及心肌梗死的风险。急性腹痛还会引起交感神经系统的兴奋性增加，导致全身组织的耗氧增加、胃肠蠕动减弱影响其功能、

尿道及膀胱肌肉动力减弱引起尿潴留，以及促发深静脉血栓形成甚至造成肺栓塞。此外，还会造成患者情绪焦虑、无助、沮丧，以及家属的恐慌等。

镇痛剂（analgesic）是指可部分或完全缓解疼痛的药物。传统观点认为NTAA患者在未明确诊断之前不能使用镇痛剂，以避免因使用镇痛剂掩盖病情、改变体征，影响对病情的准确判断，甚至导致误诊、误治。但随着循证医学的发展，越来越多的研究表明，早期、正确地使用镇痛剂不仅可以明显减轻NTAA患者的疼痛、改善患者的感受，而且不影响诊断的准确率。还有一些研究提示，NTAA患者早期使用镇痛剂后的诊断准确率高于不使用镇痛剂的患者。

虽然越来越多的证据支持在NTAA早期使用镇痛剂，但是目前国内、国外目前仍缺乏NTAA早期镇痛相关的指南或规范。本共识专家组基于现有研究证据并结合临床实践，探讨了成人NTAA早期镇痛的依据、原则、方法及注意事项等并达成共识，为临床工作提供科学、规范的建议。

1 NTAA早期镇痛的

概念及观念演变

推荐意见1：急腹症患者评估疼痛情况之后，要尽早使用镇痛剂。早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性。NTAA早期镇痛（non-traumatic acute abdomen early analgesia, NTAAA）是指有毒麻药品处方资质的医生对NTAA患者进行初步问诊、查体后，在病因尚未明确前给予镇痛剂的处理。

传统的观点认为急腹症明确诊断前不能给予镇痛药物。1921年，Cope 首先提出急腹症患者不能给予早期镇痛的观点并记录在由他主编的《Early Diagnosis of the Acute Abdomen》一书中，但此观点的提出没有明确的循证医学证据支持。50余年后的1979年，Fraser对急腹症患者不宜早期使用镇痛剂的观点提出了异议。1986年，Zohie 等在研究中发现，急腹症患者早期应用镇痛剂不仅不影响诊断的准确性，而且使用镇痛剂后有助于提高触诊定位的准确性。1992年，Attard 等在研究中发现，早期使用镇痛剂既减轻患者疼痛程度，又不影响诊断的准确性，而且使用镇痛剂后，更有助于患者配合各项检查，因此诊断的准确性得到了提高。1996年，Pace等的研究提示，急腹症患者早期使用吗啡可以有效缓解疼痛，且不影响诊断和处理的准确性。2000年，Mahadevan等的研究提示，急腹症患者使用曲马多后患者疼痛明显下降，腹部触痛、反跳痛、叩痛等体征未消失，没有影响诊断的准确性。2004年Wolfe等的研究提示，急诊阑尾炎患者早期使用吗啡后疼痛明显下降，而体征没有发生改变。2012年，Oguzturk 等发现曲马多和对乙酰氨基酚可明显减轻腹痛程度，而且不影响诊断的准确率。

上述研究表明，镇痛剂虽然使疼痛程度减轻，但疾病表现出的体征和影像学特征并没有变化，其检验学结果也不受镇痛剂影响，因此不会因使用镇痛剂掩盖腹部体征或者引起死亡率或致残率升高。而且，剧烈疼痛时，患者常难以配合查体或辅助检查，早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性。

在一系列循证医学证据的支持下，NTAA患者不宜早期镇痛的观点被扭转。1996年，Silen提出有资格的医生在经过询问病史和系统的体格检查后可以使用镇痛剂。1996年版的《Early Diagnosis of the Acute Abdomen》中修改了关于急腹症早期镇痛的表述，指出有毒麻药品处方资质的医生在对NTAA患者进行初步问诊、查体后可以使用镇痛剂。2000年，美国急诊医学院（American College of Emergency Physicians）提出急腹症患者在经过初步评估后可以使用镇痛剂。2015年日本腹部急救医学学会与日本放射学会、日本初级保健协会、日本妇产科协会、日本血管外科协会共同编撰的《急腹症管理指南》中提出急腹症评估疼痛情况之后，要尽早使用止痛剂。

2 NTAA患者的疼痛评估

具有毒麻药品处方资质的医生在完成问诊、体格检查的同时，需要对疼痛性质及程度进行评估，应根据疼痛性质及程度给予相应镇痛剂，

应用镇痛剂30 min后对镇痛效果进行复评并评估不良反应，根据复评结果指导进一步镇痛措施。

2.1 疼痛性质评估

推荐意见2：急腹症疼痛性质评估重点是区分腹痛是否为绞痛，绞痛患者给予镇痛的同时可辅助性给予解痉药。

NTAA患者腹痛性质包括刀割样痛、烧灼样痛、隐痛、绞痛等。在疼痛性质评估中，重点是区分患者腹痛是否为绞痛。通常，阵发性发作或阵发性加重的疼痛多为绞痛。绞痛常见病因包括肠梗阻、肾结石、输尿管结石、胆结石等。绞痛患者在给予镇痛剂的同时可辅助性地给予解痉药。

2.2 疼痛程度评估

推荐意见3：根据NTAA接诊的特点，交流正常患者使用疼痛数字评价量表（numerical rating scale, NRS）评估腹痛程度，对交流困难患者可使用Wong-Baker面部表情量表法评估腹痛程度。

（1）交流正常患者使用疼痛数字评价量表（NRS)：用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0表示“无痛”，10表示“最剧烈的疼痛”(图1)。由患者选择符合其疼痛感受的分值来量化疼痛程度，评分越高疼痛程度越重。临床评定以1~3分为“轻度疼痛”，4~5分为