腰椎椎间孔外口讲课教案

腰椎椎间孔外口的解剖学研究对腰腿痛治疗的临床

意义

作者顾彐忠

脊神经出椎管，及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户。上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度相对运动。

椎间孔

是脊神经根离开脊髓通过的孔道，其上下壁是椎弓根的切迹；前方为椎体外侧缘、椎间盘和后纵韧带；后方为小关节的关节囊及部分黄韧带。神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。椎管狭窄一般分为先天(原发)、后天(继发)两种因素所造成，实际上这两种因素是相互联系、相互影响的。胎生时腰椎椎管呈卵圆形．但随着人体的发育、负重、退行性变和各种超负荷的增加，则促使其向增加力学强度的方向发展。至成年时腰；至骶。和腰4~5大多呈三角形或三叶草形并使腰骶关节承受60％～75％的伸屈活动量。腰。、腰。为15％～20％。此种椎管虽然力学程度增加，但矢状径减少。加之小关节部骨质增生、肥大，．或上关节突过长以及椎体间关节的退行性变，不仅椎管矢状径变短，容积明显减少而且神经根管也相应地细而短。由于管内有效容积的缩小，致使马尾与神经根处于临界状态。任何可以增加管内压力的病理与生理因素，如骨刺、关节囊和黄韧带的松弛与肥厚、椎板、关节突增生肥大．纤维环的膨出等退行性变．增加了狭窄程度，直接压迫或刺激马尾和脊神经根引起腰椎管狭窄症。根据椎管狭窄部位与程度分中央型、侧隐窝型(根型)和混合型。中央型椎管狭窄多见先天软骨发育不良

和退行性变。椎管的前后径与宽度均狭小，椎管矢状径小于10～12mm。主要表现为马尾神经源性间歇跛行。侧隐窝狭窄(根管)和椎间孔狭窄多为锥体后外缘骨赘增生或关节突增生肥大，侧隐窝的矢状径小于4mm；椎间孔可行两侧比较判定它有无狭窄。主要表现为根性神经痛。混合型椎管狭窄，即上述两种类型中两种因素的混合，既有间歇性跛行又有根性神经痛。【摘要】

目的：通过对腰椎椎间孔外口的解剖观察，试图解释针刀松解外口对腰腿痛治疗的临床意义。

方法：分别与上海第二军医大学解剖教研室和上海中医药大学解剖教研室合作，于随机选取的二具解剖材料上行腰椎间孔外口的解剖观察。

结果：既往所认为的“安全三角工作区”的说法与解剖观察不一致，于外口处椎间盘与神经根之间是直接紧密接触的，后外侧方突出的腰椎间盘可以直接压迫到行于外口处同序数的腰脊神经根。

讨论：椎间孔外口处由于纤维隔与骨性结构所形成的骨纤维管，使得椎间盘突出时形成了一个神经通行处的骨纤维管狭窄，从而压迫同系数的脊神经根，引起根性症状。外科开放性手术从前面切除突出的椎间盘达到神经根减压的目的；而针刀松解术从后外侧入路，松解了神经根周围的纤维隔等软组织，使神经根增大了活动空间而达到减压的目的。

一：目的。

在临床上，西医开放性手术对腰突症的治疗取得了很大的成功，解决了大部分腰突症患者的临床症状。虽然有少部分的病人出现无效及复发的现象，但总体来讲，为解决人类的腰腿痛作出了巨大的贡献。

近30年来，蓬勃发展起来的小针刀治疗也同样宣称对腰椎间盘突出症的治疗取得了极好的治疗效果。

10年前，我还是一位西医骨科大夫，正热衷于椎间盘的开放性手术治疗，对小针刀治疗腰突症持怀疑的态度。随着对针刀的研究，以及病例的积累，慢慢发现对于那些认为是外科开放性手术完全适应症的腰椎间盘突出症患者，运用小针刀治疗，其疗效达到了与外科开放性大手术不相上下的治疗效果。

对于腰突症的开放性手术和针刀松解术在腰椎间盘突出症这个问题上，为何能取得如此相近的效果，深感兴趣。从外科的手术治疗到针刀松解治疗，这是我一个人在不同的时期开展的工作，用的是同样的诊断标准，那么这两种治疗方法的内在之间必定其相同之处。我试图寻找出一个理由，让骨科医生和针刀医生都能够接受和理解，因而特意从标本的解剖入手。

二：方法。

分别与上海第二军医大学解剖教研室和上海中医药大学解剖教研室联系，随

机取二个腰椎实体材料，行椎间孔外口的解剖学观察。

先从腹腔前入路，去除内脏后，直至暴露至腰大肌为第１步。开始逐层深入解剖。直至椎间孔外口，再从后入路，打开椎板，暴露椎管从内观察神经根与椎间盘之间的关系，也即从内口来观察神经根的走向。再打开硬脊膜，对神经根进行观察。

三：结果。

在报告我的结果前，有必要复习一下既往解剖书上对此结构的描述，以便于与我看到的结果做一个比较。

解剖书的描述为：

1、腰椎间孔组成：腰椎椎间孔前部由上位椎体的下后缘和下位椎体的上后缘及椎间盘后缘组成；椎间孔上下缘由上下椎弓切迹组成，椎间孔后缘由关节突关节组成。如图１。

2、腰神经根位于椎间孔的上1/2处，占腰椎间孔的近1/2。椎间盘在椎间孔的位置上不易压迫到神经根。

3、腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组

织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”（triangular working zone），椎间盘纤维环

的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。如图2。

我所观察到的是：

１、关于腰椎间孔的组成同上所述，不同的是，腰脊神经根的走向与上述描述不一致。腰脊神经前支是由椎间孔的上1/2处向下移行，至椎间孔的下1/3处出孔。其间，外口处有纤维隔将外口的上2/3包裹封闭，神经根出孔后紧贴横突根部腹侧与椎体形成的夹角处几乎呈垂直下行。图片上，不存在所谓的安全三角区，而是一片安全的工作区域。外科微创手术