护理病历汇报

辅助检查



心电图示：窦性心律 ST-T异常。 胸片示：双肺纹理增重。 彩超示：主动脉钙化，二、三尖瓣轻度反流， 左室舒张功能减低，双下肢深静脉未见明显异 常。 化验结果示：血常规、基本生化、血凝、BNP、 尿常规、便常规未见明显异常。
护理措施

药物给予阿司匹林 片抗血小板、阿托 伐他汀钙片稳定斑 块、川芎嗪改善循 环、硝苯地平控释 片调整血压、低分 子肝素钠抗凝、硝 酸异山梨酯扩冠及 对症支持治疗
T：36.3 P：62 R：18 BP： 119/56mmHg
患者神志清楚，言语流利，查体合作。双肺呼吸 音粗，无干湿性啰音，心尖搏动正常，心浊音界 正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包 摩擦音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾脏未 触及，肾脏无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢指凹 性水肿。跌倒与坠床评分0分，压疮评分23分， 自理能力100分。

敏、精，；平地压既 史输神否否素平 往 ，血疾认认血控 高 预史病糖肝压释 血 防，史尿炎控片 压 接否，病、制 病 种认否、结在 史 史食认脑核 日， 年 不物手血、 口， 次 祥、术管疟 服最 治 。药、疾疾 硝高 疗 物外病病 苯血 ， 过伤、史 3 200/100mmHg 30mg 1 130/80mmHg





了解病人主诉，及时通 知医生采取相应措施 定时测量生命体征，观 察病情变化 嘱患者多吃蔬菜、水果 ，保持大便畅通 劳逸结合，保证足够睡 眠 嘱患者随身携带必备的 急救药品，如速效救心 丸、硝酸甘油等
病情变化

ห้องสมุดไป่ตู้
患者于08.02 8：53分改为二级护理 患者间断心悸、胸闷，建议进一步行冠脉造 影术了解冠脉病情，向患者及家属交代病情， 家属表示理解，同意行冠脉造影术，积极完 善术前准备，于08.02上午12：40分在医师 陪同下前往导管室行冠脉造影术，13：30分 术毕回房，查穿刺处敷料包扎完好，桡动脉 搏动良好。嘱其术肢制动6小时，多饮水，利 于造影剂排出。
现病史
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出院随访

患者出院后神清、精神可，饮食、二便 正常，活动后无胸闷、心悸症状，口服 药按时服用，复查心电图未见明显异常。
病情变化

术后第1天医师查房，患 者神清、精神可，诉心 悸、胸闷，饮食、睡眠 可二便正常。手术穿刺 部位无出血、渗出，愈 合良好。冠脉造影术示 ：左主干+三支病变，冠 脉病变较重，给予加用 氯吡格雷50mg日1次抗血 小板治疗

术后第2天医师查房，患 者间断心悸、胸闷发作 ，无胸痛、憋气，饮食 、睡眠可，二便正常。 律不齐，行24小时动态 心电图示：窦性心律 频 发室性早搏3422个 ST-T 无动态改变。给予参松 养心胶囊1.2g日3次治疗 。
病情变化

08.08医师查房，患者神清、精神可，活 动后诉头晕，无头痛、肢体麻木，无心 悸、胸闷，饮食、睡眠可，二便正常。 给予查脑CT示：双侧基底节、侧脑室旁 腔隙性梗塞，老年性脑改变，补充诊断 ：腔隙性脑梗塞。给予抗血小板、稳定 斑块、改善循环及对症支持治疗。
出院指导


患者神清、精神可，活动后无心悸、胸 闷，饮食、睡眠可，二便正常，准其出 院，于2016.08.10 14：57办理出院手续。 嘱其出院后注意休息，避免劳累及情绪 波动，适当锻炼，以散步为主；清淡、 低脂低钠饮食，少食多餐；口服药遵医 嘱服用；如有胸闷、憋气、胸痛等不适， 应立即舍下含服硝酸甘油片0.5mg，10分 钟症状不缓解应及时就诊；定期复查。
护理病历汇报
心内科一区 王健
病人一般资料
床号：12床 姓名：巩儒宾 性别 ：男 年龄 ：79 管床医师：范焕英 责任护士：张丹 入院时间：2016.08.01 15： 52 入院诊断：冠心病

内科一级护理
低脂低钠饮食 低流量持续吸氧 预防跌倒坠床



主因：
间断胸闷、心悸3年，加重1个月
体格检查
既 往 史

个人资料
个人史 生于巨鹿县城，久居本地，无疫区、疫情接触史， 无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学 性物质、放射性物质、有毒物质接触式，无吸毒 史，无吸烟、饮酒史。 婚育史：已婚，配偶体健，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族性心、脑血管疾病、糖尿病、 高血压、传染性及遗传性病史、肿瘤病史。